Оперативные методы лечения нестабильных повреждений таза. Чрескостный остеосинтез. Определение позиций для проведения чрескостных элементов через кости таза до настоящего времени базируется на двух основных требованиях: безопасность в плане повреждения магистральных сосудов, нервов, внутри-тазовых образований и оптимальные морфометрические параметры (ширина. высота, длина, плотность кости) для обеспечения прочной фиксации спиц и стержней-шурупов. Необходимо также учитывать топографию биологически активных зон и смещение мягких тканей относительно кости при движениях в смежных суставах.
Использование позиций с минимальным смещением мягких тканей позволяет уменьшить риск возникновения трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений. Поскольку РП для костей таза до настоящего времени не определены, то, используя терминологию входящего в состав данного издания «Атласа позиций для проведения чрескостных элементов», ниже представлены «позиции доступности».
А натомо-морфологические особенности таза,   обосновывающие метод чрескостного остеосинтеза. На 100 тазовых костях человека выявлены морфологические особенности отдельных их частей и определены анатомически оптимальные зоны для введения спиц и стержней. На костных шлифах толщиной от 1 до 10 мм изучена толщина компактного вещества в различных частях подвздошных костей. В области подвздошного гребня она имеет следующие параметры: снаружи в передней трети — 0,4—1,2 мм, в средней трети — 0,5— 1 мм, в задней трети — 0,6—0,8 мм, с внутренней стороны в передней трети — 0,8—1,2 мм, в средней трети — 1—1,4 мм, в задней трети—1— 1,3 мм, по верхней поверхности гребня — 1—3,5 мм. В верхней передней подвздошной ости толщина компактного вещества составляет 0,5— 1,1 мм, в нижней передней подвздошной ости — 0,5—1,6 мм. В области бугорков лобковой кости: сверху — 1,1—1,9 мм, шероховатости увеличивают толщину до 2 мм, на наружной поверхности — 0,8—1,2 мм, на внутренней— 1—1,4 мм. Книзу по наружной и внутренней поверхности крыла подвздошной кости компактной вещество равномерно утолщено; снаружи у основания крыла в передней и средней частях— 1,9—2,1 мм, в задней части — 0,5—0,7 мм. В области задней трети гребня наблюдается истончение до 0,5 мм, которое имеет протяженность до 2 см. В эту зону легко ввести стержень, но для надежной фиксации его надо продвинуть в глубь кости на 4—5 см, где наиболее выражены компактные пластинки с обеих сторон. В нижнюю переднюю подвздошную ость достаточно ввести стержень на 3 см, так как с обеих сторон сразу же от вершины ости начинаются выраженные компактные пластинки. Компактное вещество в основании крыла подвздошной кости имеет толщину от 2 до 4 мм.
 Особенно выражено компактное вещество по дугообразной линии подвздошной кости, которая соединяется с подобной линией противоположной стороны, образуя кольцо. Задняя часть этого кольца, бедренные кости и крестец формируют свод, по которому вес туловища передается на конечности. Утолщения компактного вещества соответствуют увеличению массы губчатого вещества костей, поэтому их следует рассматривать как опорные линии таза (выраженное утолщение компактного и губчатого вещества с соответствующей ориентацией трабекул). Таких опорных линий в тазу две: седалищно-подвздошно-крестцовая и бедренно-подвздошно-крестцовая. По этим линиям передается напряжение на свод таза при сидении и стоянии. Бедренно-подвздошно-крестцовая линия дополняется передним полукольцом, образуя полное кольцо.
Кроме этих опорных линий таза, можно выделить еще вертикальные линии, проходящие от подвздошного гребня (между передней и средней третью крыла) до седалищного бугра. Параметры опорных формирований таза позволяют определять рациональные зоны и глубину введения спиц и стержней при наложении аппарата наружной фиксации.
Губчатое вещество в подвздошных гребнях представлено тонкими трабекулами, толщиной до 2 мм, ориентированными в соответствии с нагрузками на кость. Они направлены параллельно гребню и ориентированы в сторону вертлужной впадины.
Количество ячеек губчатого вещества составляет 120... 140 /см2, к центру крыла их количество уменьшается, а размеры увеличиваются.
В области лобковых костей структура губчатого вещества мелкоячеистая,   количество   ячеек   превышает 120/см2. Ориентация костных пластинок совпадает с направлением нисходящей и горизонтальной лобковых ветвей.
В основании седалищных бугров губчатое вещество представлено крупными пластинками толщиной 0,5—0,8 мм, между ними проходят внутрикостные каналы, ориентированные к вертлужной впадине. Высота этой зоны составляет 2—3 см. В центре седалищных бугров ячейки имеют крупные размеры, толщина трабекул достигает 1,1 мм.
В области вертлужных впадин костные трабекулы губчатого вещества располагаются параллельно суставной полулунной поверхности и имеют радиальное направление.
В области дна вертлужной впадины отсутствуют ячейки и оно является дупликатурой компактного вещества.
В задней трети подвздошного гребня губчатое вещество представлено тонкими пластинками толщиной 0.5 мм. В центральной части основания крыла подвздошной кости ячейки более крупные (3x3x3 мм) с большим количеством крупных сосудов. В нижней передней подвздошной ости структура губчатого вещества мелкоячеистая на протяжении 3 см, поэтому вводить стержни в этой области следует на глубину 3—4 см, не рискуя повредить крупные внутрикостные сосуды. Этой глубины вполне достаточно для надежной фиксации конструкции. В заднюю треть подвздошного гребня стержни целесообразно вводить на глубину до 5 см, так как на протяжении 2—2,5 см компактное вещество в этой зоне выражено слабо.
Таким образом, упомянутые зоны вполне способны обеспечить надежную фиксацию введенных в них спиц и стержней не только для стабильности аппарата, но и для коррекции отломков при переломах и вывихах.
  Учитывая параметры подвздошных гребней, в них целесообразно вводить стержни диаметром не более 4 мм ввиду опасности раскалывания кости. В переднюю и среднюю трети гребня целесообразно вводить спицы с упорными площадками. В заднюю треть гребня можно вводить стержни на глубину до 5 см. В седалищные бугры также следует вводить стержни на глубину 4—5 см. в нижние передние ости — на глубину 3—4 см.
Оптимальной зоной введения металлоконструкций в крестец является верхняя часть боковой массы, соответствующая I крестцовому позвонку. Ее параметры: высота 58—42 мм, ширина — 50 мм, толщина до 15— 16 мм. Ориентиры данной анатомически оптимальной зоны следующие: верхняя граница проходит от точки между средней и задней третями подвздошного гребня (неповрежденной стороны) до верхнего края I крестцового позвонка, нижняя граница находится на 4 см ниже верхней, медиальная — на 3 см латеральнее от среднего гребня крестца. латеральная — на 4,8—5 см кнаружи от среднего гребня крестца. Вводить стержни желательно в центр этой зоны на глубину 15—16 мм, иначе можно перфорировать полость таза и повредить сосудисто-нервные пучки, которые располагаются по передней поверхности крестца. Стержень следует вводить под углом 8—10° к сагиттальной и 8—10° к горизонтальной плоскости, по направлению к средней линии и вниз. Толщина компактного вещества кости по задней поверхности боковой массы достигает 1—1,5 мм, причем на его поверхности имеется множество шероховатостей, увеличивающих толщину.
Сосудисто-нервные пучки как в наружной группе мышц таза, так и внутри его не являются помехой при введении металлоконструкций в указанные выше зоны. При этом топографию этих пучков, характеризующуюся стабильностью, несомненно, нужно учитывать. Следует помнить о варикозно-измененных ягодичных венах, которые при травмах могут обусловить образование аневризм и вторичных массивных кровотечений.
Анатомически оптимальные зоны доступны для мануального контроля, так как почти не покрыты мышечными массивами.