Современные методики хирургического лечения больных сколиозом позволяют достигнуть существенной коррекции или полного устранения искривления позвоночника во фронтальной плоскости. Однако у пациентов, которые были оперированы в возрасте до 14 лет, сохранить полученный результат в отдаленные сроки наблюдения в полном объеме не удается. Продолжает уделяться большое внимание совершенствованию методик неоперативного лечения больных, позволяющих если не предотвратить, то, по крайней мере, отдалить сроки хирургического вмешательства.
Применение корсетов и физических факторов с дополнением стандартных методик ФТЛ и ЛФК (маг-нитолазеротерапия и электростимуляция мышц с применением БОС) позволяют снизить или полностью устранить имеющийся уровень асимметрии вегетативных нарушений и электрической активности в паравертебральных структурах и мышцах спины.
Показания и противопоказания к хирургическому лечению больных сколиозом. Поскольку хирургическая агрессия при тяжелых формах сколиоза является тяжким стрессовым воздействием на организм больного и причиняет моральные и физические страдания, показания к хирургическому лечению должны быть четко сформулированы. Кроме того, следует учитывать, что после устранения угловой деформации позвоночника во всех случаях производится блокирование ряда сегментов позвоночника с безвозвратной утратой двигательной функции на этом уровне, что, в свою очередь, увеличивает нагрузку на смежные с блокированными сегменты. Даже незначительная тракция по оси позвоночника и деротация, которые применяются для коррекции деформации,   могут вызвать неврологические осложнения, от кратковременного нарушения функции тазовых органов и тракционной радикулопатии, до пареза или паралича нижних конечностей.
Возраст, в котором выявляется тяжелая деформация позвоночника или наступает ее декомпенсация, этиология, темп прогрессирования, тип деформации, наличие сопутствующих или развившихся в дальнейшем изменений внутренних органов и неврологических нарушений приводят к необходимости индивидуального подхода при определении показаний и выборе методики хирургического лечения больных сколиозом. Тем не менее, существуют общие признанные принципы, которыми можно руководствоваться при определении показаний к операции:
1) прогрессирующие формы сколиоза у детей и подростков с углом искривления во фронтальной плоскости 50° и более при отсутствии статической компенсации деформации и невозможности достигнуть стабилизации за счет применения консервативных мероприятий;
2) при формировании у детей и подростков III, IV и V типа деформации позвоночника по классификации H.King (1983), т. е. биомеханически декомпенсированных и потенциально неблагоприятных, так называемых смещенных деформациях;
3) независимо от возраста при прогрессирующем сколиозе у больных с системными заболеваниями скелета (при синдроме Марфана, Элерса — Данлоса, Роттера — Эрба, нейрофиброматозе Реклингхаузена, синдроме множественной складчатости);
4) при сколиозе, осложненном нарастающей миелопатией, если установлена связь между увеличением деформации и неврологическими нарушениями, а также при сколиозе у взрослых с выраженной болевой симптоматикой,   обусловленной   нестабильностью сегментов позвоночника;
5) при бурно прогрессирующих формах сколиоза с тяжелыми расстройствами вентиляции легких, если при пробном вытяжении отмечается улучшение показателей вентиляции;
6) при сколиозе, вызывающем значительный косметический дефект, если это позволит нормализовать психосоматическое состояние и облегчит социальную адаптацию больного.
Противопоказания к хирургической коррекции сколиоза. При хирургическом лечении больных сколиозом должен соблюдаться общий принцип, декларированный Гиппократом,— «Не вреди!», поэтому хирургическое лечение не должно проводиться при тяжелом соматическом состояние больного с выраженными нарушениями вентиляции легких и сердечной деятельности, в том числе при субкомпенсированных пороках сердца, заболеваниях легких с дыхательной недостаточностью III степени, а также при выраженных необратимых нарушениях функции других органов и систем.
Общие принципы предоперационной подготовки. В предоперационном периоде проводят всестороннее кли-нико-рентгенологическое обследование больных, а при выявлении сопутствующих заболеваний курс неоперативного лечения направленный на предотвращение обострения сопутствующих хронических заболеваний.
Независимо от длительности существования деформации во время насильственного воздействия на позвоночник может развиться более или менее выраженная ишемия спинного мозга. Она может быть следствием как его тракции, так и рефлекторного спазма сосудов за счет воздействия на оболочки спинного мозга.   Поэтому   во   время   подготовки больных к хирургическому вмешательству для получения возможно большей коррекции сколиотической деформации большое значение предается специальным методикам ЛФК.
Во время занятий ЛФК решается несколько задач. Первой из них является увеличение мобильности дуги искривления. Это позволяет уменьшить силу корригирующего воздействия, оказываемого опорными элементами металлоконструкции, и удельное давление на костные структуры позвоночника. Эффект достигается за счет устранения контрактур мышц на вогнутой стороне дуги искривления и растяжения связочного аппарата. В клинике РНИИ-ТО им. Р.Р.Вредена основными средствами для мобилизации деформации позвоночника, помимо корригирующих упражнений, является вытяжение по оси на наклонной плоскости и применение пассивной мобилизация позвоночника в горизонтальной плоскости, на специальном ортопедическом столе. У части больных, оперированных в клинике патологии позвоночника НИДОИ им. Г.И.Тур-нера, мы применяли методику активного горизонтального вытяжения по V.Cotrel (1962), для чего была оборудована специальная кровать с системой блоков. В этом случае больной самостоятельно дозирует прилагаемые усилия, осуществляя вытяжение позвоночника за тазовый и плечевой пояса.
У части больных положительные результаты были получены от применения в клинике методики активной предоперационной мобилизации позвоночника по В.А.Гаврилову (1990), которая предусматривает включение в комплекс ЛФК вертикальных висов на петле Глиссона. Нагрузка при занятиях нарастает постепенно. Первоначально выполняют корригирующие упражнения в коленно-кистевом положении. Потом «чистые» и «смешанные висы» на двух и одной руке с переходом к активному вытяжению за счет качательных движений с сокращением мышц на выпуклой стороне деформации позвоночника.
При наличии выраженного кифотического компонента деформации используется реклинация на балканских рамах при ширине ленты гамака до 15 см. После достижения достаточной тренированности пациента можно приступать к применению висов, вытяжения на наклонной плоскости или активному и пассивному горизонтальному вытяжению позвоночника.
Курс интенсивной мобилизации позвоночника, непосредственно перед операцией включает в себя 15— 20 ежедневных процедур, каждая продолжительностью от 15 до 20 мин. Непосредственно после процедуры больной должен сохранять горизонтальное положение не менее 30—40 мин.
Второй задачей ЛФК является улучшение показателей вентиляции легких, так как практически у всех больных с грудной и грудопоясничной локализацией основной дуги имеются более или менее выраженные нарушения функции внешнего дыхания. В время занятий ЛФК применяются динамические и статические дыхательные упражнения. Практически каждое третье упражнение — дыхательное.
Третьей задачей является увеличение силы мышц туловища и конечностей. Это позволяет лучше подготовить больного к ближайшему послеоперационному периоду, который мы проводим в активном режиме, стараясь перевести больного в вертикальное положение возможно рано, на 2—4-е сутки после операции.
Для укрепления мышц туловища и конечностей используются как статические, так и динамические упражнения в положении лежа с различными предметами (медицинскими мячами, эспандерами, гантелями, гимнастическими палками), могут использоваться и тренажеры. Выполняются корригирующие упражнения с учетом локализации и направленности основной дуги искривления. При этом расположение частей тела, по отношению друг к другу, обеспечивает не только растяжение мышечно-связочного аппарата на вогнутой стороне дуги искривления, но и активную тренировку мышц на ее выпуклой стороне.
Непосредственное участие больных в восстановительном лечении оказывает положительное воздействие на их эмоционально-волевое состояние. Улучшение в эмоционально-волевой сфере позволяет снять замкнутость и подавленность больных, облегчает их контакт с медицинским персоналом клиники. Всякое хирургическое вмешательство, а тем более операции на позвоночнике являются сильным стрессом. Индивидуальные занятия с больным позволяют включить его в процесс подготовки к операции, снижают чувство страха и силу предоперационного стресса. Этому способствуют занятия в группах, где присутствуют прооперированные больные.
На протяжении предоперационного периода больные получают ФТЛ и медикаментозную терапию, направленную на интенсификацию обменных процессов в позвоночнике и спинном мозге. Проводится также симптоматическая медикаментозная терапия, направленная на устранение тех отклонений, которые выявляются при лабораторном обследовании пациентов. Наиболее частыми из них являются сопутствующие анемия, электролитные нарушения в миокарде и остеопороз.
Для улучшения обменных процессов   в   миокарде   в   течение   2   нецелесообразно введение внутримышечно ежедневно по 100 мг кокарбоксилазы и по 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, кроме того, per os в возрастных дозах рибоксин, калия оротат или панангин. Для борьбы с анемией применяли внутривенное или внутримышечное введение феррумлек или других железосодержащих препаратов. Разумеется, за время предоперационной подготовки невозможно устранить выявленный, почти у 23,9% больных сколиозом остеопороз осевого скелета. В этих случаях операцию целесообразно отложить, так как на фоне остеопороза весьма вероятно смещение конструкции из-за перелома опорных костных структур, а это может свести на нет первоначальный результат хирургического вмешательства.
Начатое перед операцией комплексное лечение остеопороза включает в себя применение немедикаментозных и медикаментозных средств, стимулирующих остеогенез, и продолжается до полного излечения остеопороза. Методика лечения остеопороза у детей и подростков с тяжелыми формами сколиоза не имеет существенных отличий от общих принципов лечения ювенильного остеопороза.
Медикаментозная стимуляция остеогенеза осуществлялась прерывистыми курсами витамина D3 и препаратами кальция в возрастных дозах, а также назначением кальцитонина. Каждый курс продолжался 3 мес и повторялся через 2 мес. При этом использовался комбинированный препарат Кальций-Дз НИКОМЕД, что объяснялось оптимальным сочетанием качества, удобства применения и цены препарата. Кальцитонин назначали в виде назального спрея миакальцика по 1 дозе 1 или 2 раза в неделю. Немедикаментозная терапия включала в себя диету, обогащенную кальцием, регулярные прогулки, а в зимнее время года — обшее УФО, электрофорез  кальция  на  позвоночник.
У ослабленных больных, склонных к частым простудным заболеваниям или страдающим аллергией, проводилось иммунологическое обследование. а также микробиологический посев из зева и носа для выявления скрытого носительства патогенных микроорганизмов. Курс антибактериальной терапии при выявлении такого носительства назначали с учетом чувствительности микроорганизмов. Стимуляцию иммунитета проводили в течение 7—10 дней перед операцией, применяя инъекции 5% раствора аскорбиновой кислоты, дибазол по 0,002 г 2 раза в день и 0,01% раствор тимогена от 20 до 50 мкг в день в зависимости от возраста пациента. За несколько дней до операции для снятия страха и эмоционального напряжения назначали нозепам.
Общая продолжительность занятий ЛФК в предоперационном периоде составляла в среднем 1 мес, но при особо тяжелых деформациях и у физически ослабленных детей с дефицитом массы тела и сопутствующими соматическими заболеваниями была более продолжительной.
Такая подготовка позволяет достигнуть уменьшения угла искривления на 30—50% по отношению к исходной его величин и косвенно свидетельствует об объеме доступной безопасной коррекции сколиотической деформации.
Если предполагается, что операция будет продолжаться более 1 ч и может сопровождаться существенной кровопотерей, требующей переливания донорской крови или возвратного переливания крови, то проводится профилактика инфекционных осложнений по общепринятым в хирургии принципам с назначением короткого курса антибиотиков широкого спектра действия.
 Насильственную тракцию с помощью скелетного вытяжения или в Hallo-аппаратах мы не применяем, так как это требует длительного пребывания больного в стационаре. вызывает ухудшение его состояния в эмоционально-волевой сфере. Кроме того, сама по себе насильственная тракция позвоночника может вызвать неврологические осложнения и не исключает их возникновения в момент операции и ближайшие сроки после нее.
Непосредственно перед операцией производится контрольная рентгенография позвоночника с вытяжением, которая позволяет предварительно оценить возможности безопасной коррекции имеющейся деформации. Средняя предоперационная коррекция достигает у детей 40% от величины исходной деформации. По полученным рентгенограммам ориентировочно оценивают длину стержня дистрактора и мест его крепления. Следует учитывать, что под наркозом тракция на ортопедическом операционном столе позволяет увеличить коррекцию еще на 10—15%.
Методики хирургическою лечения детей с тяжелыми степенями сколиоза. Несмотря на значительные успехи, которые достигнуты в настоящее время при лечении больных с тяжелыми формами сколиоза, имеется категория пациентов, у которых трудно прогнозировать отдаленный результат хирургического вмешательства. Это прежде всего относится к тем случаям, когда тяжелая деформация позвоночника формируется в первые годы жизни детей или начинает быстро прогрессировать до наступления пубертатного возраста. В этих случаях любая из существующих методик хирургического лечения позволяет достигнуть только промежуточного результата. Причина этого кроется в том, что хирургическая коррекция деформации позвоночника, по сути, относится к категории симптоматической терапии сколиоза и не затрагивает первопричины заболевания.
Тем не менее, хирургическое пособие в настоящее время является реальным и единственным средством медицинской реабилитации детей, у которых прогрессирование сколиоза начинается задолго до завершения роста. Проведенные нами исследования показали, что у 10,6% больных с диснластическим сколиозом и у 36.7% больных с врожденным сколиозом тяжелые деформации позвоночника выявляются задолго до начала второго толчка роста.
Операции на мышцах и костнопластическая фиксация позвоночника как самостоятельный вид оперативного вмешательства у детей при сколиозе. В историческом аспекте следует упомянуть о хирургических методиках лечения сколиоза, основанных на миопатической теории его возникновения. Так, J.Guerin (1839) применил миотомию с вогнутой стороны дуги искривления в сочетании с лечением корсетом. H.Krukenberg (1917) осуществлял коррекцию поясничного сколиоза за счет миотомии пояснично-подвздошной мышцы, дополнив операцию миотомией наружной косой мышцы живота на вогнутой стороне дуги искривления. F.Lo-effler (1924) производил пересечение мышц, выпрямляющих спину, непосредственно над подвздошным гребнем на стороне реберного горба (цитируется по З.А.Ляндресу и Л.К.Закревскому, 1967). После подобных операций лечение продолжалось в корригирующем гипсовом корсете. A.Gruca (1958) отмечает положительные результаты такого лечения. Л.И.Шулутко (1959, 1965) для мобилизации имевшейся деформации позвоночника применил тенолига-ментокапсулотомию с поднадкостничной отслойкой поясничных мышц с вогнутой стороны дуги искривления как первый этап оперативного лечения или одновременно с выполнением задней костнопластической фиксацией позвоночника. Эта методика как составной элемент вмешательства на позвоночнике применяется при хирургической коррекции сколиоза до настоящего времени. Остальные операции в связи с их неэффективностью в настоящее время не применяются.
При врожденных аномалиях развития позвоночника его тяжелая деформация может выявляться уже при рождении или формируется в первые годы жизни ребенка. Попытки хирургического лечения больных с удалением клиновидных полуиозвонков и попыткой выполнения эпифизиодеза оказались недостаточно эффективны. Отдаленные результаты операции мало чем отличались от естественного течения заболевания у неоперированпых больных.
В начале XX в. распространение получили костнопластические операции на позвоночнике. Целью этих операций было достижение стабилизации позвоночника и профилактика дальнейшего нарастания его деформации.