Наиболее частой причиной хирургического вмешательства при поясничной локализации основной дуги искривления явилось наличие стойкой болевой симптоматики, обусловленной остеохондрозом, спондилезом и спондилоартрозом. Боли в позвоночнике, возникающие или усиливающиеся после длительной ходьбы и физических нагрузок, имелись у 70,44% оперированных больных.
Имевшаяся болевая симптоматика не устранялась в ходе неоперативного лечения, существовала в течение ряда лет, а ее эпизоды имели тенденцию к нарастанию частоты и длительности рецидивов. У 18,5% больных с поясничной и грудопоясничной локализацией сколиоза имелись последствия сколиоза в виде выраженной нестабильности Lv или
Liv, которая сопровождалась не только болевой, но и корешковой симптоматикой, а у 2 больных на вершине дуги искривления на фоне остеопороза произошел перелом тела Li, что также сопровождалось болевой и корешковой симптоматикой.
При хирургическом лечении взрослых больных сколиозом достижение стойкого результата лечения связано с неменьшими трудностями, чем при хирургическом лечении детей и подростков, и требует применения особой хирургической тактики. В связи с этим операции у взрослых больных чаще всего носили симптоматический характер.
Изначально ригидная и давно существующая деформация позвоночника повышает риск возникновения неврологических осложнений у лиц старше 18 лет. У значительной части больных в детстве или подростковом возрасте уже выполнялись операции на позвоночнике, поэтому выполнение эффективной коррекции остаточной деформации и выполнение деротационного маневра у них было опасным или невозможным. В этих условиях применение классической технологии и конструкции CDI у взрослых больных ограничено. Кроме того, эффективность конструкции CDI у взрослых несопоставима с ее высокой стоимостью, которая значительно превышает стоимость модифицированной конструкции Харрингтона. У четверти больных выполнение хирургической коррекции осложнялось наличием сопутствующего остеопороза.
У больных с остеопорозом позвоночника была применена модификация дистрактора, позволяющая устанавливать несколько крюков на одном стержне (патент РФ № 2130297), что существенно уменьшило парциальное давление на опорные костные элементы позвоночника. В качестве прототипа была использована модификация дистрактора Harrington — Bobechko (1988).
При выраженной горизонтальной нестабильности сегментов позвоночника применение модифицированного дистрактора Харрингтона было дополнено дискэктомией. и корпородезом из заднего доступа с применением пористого керамического фиксатора (патент РФ № 2117463).
У больных с сопутствующим остеопорозом и компрессионным переломом тела позвонка на вершине дуги  после дискэктомии, выполненной из заднего доступа, был произведен корпородез по Arnold (1985) с использованием губчатой крошки из крыла подвздошной кости.
Оценивая эффективность применения методики Харрингтона и ее сочетании с фиксацией позвоночника проволокой по Люка, было установлено, что средняя величина первоначальной коррекции в первом случае составляла (46,25±1,17)%, то во втором достигала (55,06±2,19)% от исходной величины деформации. У больных с повторными операциями коррекция составила в среднем 36,13%, а выполнение дискэктомии и корпородеза обеспечивало дополнительную гарантию сохранения полученного результата.
Восстановительное лечение больных сколиозом после хирургического лечения. У детей после этапных хирургических коррекций деформации позвоночника без костнопластической фиксации, на протяжении всего срока лечения применяют корсет с костыликами, а по показаниям и с головодержателем. Преимущество следует отдавать экспресс-протезированию, так как корсет требует ежегодной замены в связи с продолжающимся ростом больных. Длительное применение корсета повышает   требования   к   интенсивности   и продолжительности ЛФК, целью которой является профилактика атрофии мышц и нарушений вентиляции легких, вызванных длительным применением корсета. Для школьников и студентов возвращение к занятиям возможно при сокращении сроков пребывания в учебном заведении — факультативная форма обучения. Во всех случаях мы не рекомендуем больным длительно сохранять положение сидя до 3 мес после операции. Ослабленным больным лучше организовать обучение на дому в течение 6 мес после операции.
У подростков внешняя иммобилизация после операции не применяется, но больному запрещено ложиться на спину до 2 нед, т. е. до момента снятия швов. Занятия ЛФК начинают в послеоперационной палате, где больной находится одни сутки, и продолжают в общей палате. В ко-ленно-локтевое положение больного ставят на вторые сутки, в вертикальное положение на коленях с посадкой на ягодицы — через 3—5 дней, вставать у кровати и ходить с методистом разрешают через 7—10 дней. Самостоятельная ходьба начинается через 2—3 нед.
После резекции реберного горба, на 2 мес назначают облегченный гипсовый корсет. Учитывая большой  объем инородных материалов, имплантируемых в организм больного при установке эндокорректоров различных модификаций CDI, в том числе и BelCD, и длительность оперативного вмешательства, в первые 3—4 сут осуществляют внутримышечное или внутривенное введения антибиотиков широкого спектра действия. В соответствие с имевшейся кровопотерей вводят растворы, улучшающие микроциркуляцию и обладающие антиоксидантными и деток-сикационными свойствами.
Для предотвращения развития пролежней над металлоконструкцией в первые дни после операции пациенту рекомендовано положение в постели на животе или на боку. С первых суток начинают занятия дыхательной гимнастикой, производят массаж нижних конечностей и ягодиц. Вертикальное положение туловища в кровати «на коленях» разрешается принимать под контролем инструктора ЛФК на 2—3-й сутки, а вставать у кровати — на 7—10-е сутки после операции. Снятие непрерывного косметического шва производят не ранее 14-х суток. При использовании саморассасывающихся нитей разрешается принять душ через 3 нед после операции. Непосредственно после выписки из стационара больному рекомендуется в течении 6 мес ношение полужесткого пояснично-крестцового корсета.
Выписку из стационара производят через 3—4 нед после операции, когда больной полностью освоил самостоятельную ходьбу и может самостоятельно пользоваться туалетом. Дальнейшее долечивание, по нашему мнению, целесообразно проводить в восстановительном центре или специализированном санатории.
Если до операции больному уже была установлена инвалидность, то после операции группа может быть временно повышена. Через год она может быть сохранена либо понижена.
В связи с тем, что модификация дистрактора Харрингтона, которую мы применяли, и эндокорректоры типа CD1 изготавливаются из достаточно инертного титанового сплава необходимость в их удалении отпадает.
Непосредственные исходы, отдаленные результаты и осложнения после хирургического лечения больных сколиозом. Ретроспективно оценивая результаты хирургического лечения 423 больных сколиозом III—IV степени в возрасте от 5 од 56 лет, у которых в период с 1980 по 2004 г. было выполнено 990 этапных коррекций сколиоза, можно определить эффективность каждой из использованных методик.
После первой этапной хирургической коррекции без костнопластической фиксации у детей с диспластическим сколиозом в возрасте от 5 до 13 лет ее величина составляла в среднем (35,14±0,54)°, или (51,68±0,44)% от исходной величины дуги искривления.
Итог применения этапных хирургических коррекций позвоночника дистрактором типа Харрингтона без костнопластической фиксации показал, что к моменту окончания роста больных средняя величина потери коррекции составила (13,34±0,68)°, или (40,16±2,42)%. За этот период было выполнено до 8 операций с интервалом от 1 до 2 лет.
Сопоставление числа проведенных этапных коррекций с величиной утраты коррекции в градусах показало, что в большинстве случаев (84,37%) ее утрата находилась в пределах от 5 до 20°. Кроме того, выявилась тенденция к нарастанию потери коррекции по мере увеличения числа выполненных операций.
Таким образом, этапные коррекции без костнопластической фиксации можно рассматривать как подготовительное вмешательство, после которого следует курс неоперативного лечения и операция с костнопластической фиксацией позвоночника.
Применение у подростков модифицированного дистрактора Харрингтона в сочетании с поперечной тракцисй проволокой по Люка, за дуги позвонков, обеспечивает значительную одномоментную коррекцию позвоночника во фронтальной плоскости и некоторое деротирующие воздействие. При диспластическом сколиозе III—IV степени (243 больных) средняя коррекция достигала (57,3+2,7)% от исходной величины дуги искривления. Методика позволяет отказаться от массивных трансплантатов. Потеря коррекции через 5 лет после операции составила в среднем 10,9%. Поданным И.А.Нор-кина (1994), применение только дистрактора Харрингтона, без поперечного экстензионного воздействия позволяет сохранить через 5 лет 75,4% достигнутой коррекции, т. е. утрата составляет 24,6%.
Если у подростков с диспластическим сколиозом IV степени применялись эндокорректоры типа CDI (26 больных), то средняя величина коррекции составила 36,8°, или 50,3% от исходной величины дуги искривления. Таким образом, величина одномоментной коррекции деформации позвоночника во фронтальной плоскости при этой методике была несколько меньше, чем при методике Харрингтона — Люка. В то же время, деротирующий эффект при применении инструментария CDI был более выраженным. Оценить отдаленные результаты этой методики можно будет через несколько лет, но первое впечатление свидетельствует о том, что она наиболее показана при коррекции сколиоза III—IV степени у подростков с грудной и грудопоясничной   локализацией   деформации, когда сохраняется ее существенная мобильность.
У больных с врожденным сколиозом и у лиц старше 18 лет средняя одномоментная коррекция находилась в пределах (46,4±1,7)% от исходной величины деформации, не зависимо от применявшейся методики хирургического лечения.
При коррекции деформации во фронтальной плоскости необходимо учитывать функциональную подвижность и выраженность изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости. При наличии избыточного кифоза стержни эндокорректоров во время их установки необходимо деформировать с учетом остаточной кифотической деформации. Несоблюдение этого приводит к поломке опорных костных элементов во время операции или в ближайшие месяцы после нее.
Осложнения. Наиболее частым осложнением были переломы опорных костных структур и последующее смещение конструкции, которые наблюдался в 18,54% случаев применения металлоконструкций.
Перелом стержней металлоконструкций наблюдался в 4,16% случаев, в том числе у 2 больных оперированных с применением эндокорректора BelCD.
Инфекционные осложнения наблюдались в 6,17% случаев, а у 2,53% больных их не удалось купировать. Это потребовало удаления конструкции и повторной, ее установки не ранее чем через год после удаления.
Неврологические осложнения наблюдались у 6,6% пациентов. В большинстве случаев они были купированы в ходе проведения интенсивной медикаментозной терапии. Но в 1,3% случаев добиться полного регресса неврологической симптоматики не удалось и больные при ходьбе пользуются канадскими костылями. В 4 случаях мы наблюдали такое осложнение, как пролежни ТМО. У 2 больных это привело к образованию обширных кист. В других случаях эти осложнения обнаружены при проведении этапных операций, во время осуществления доступа к металлоконструкции. В одном случае такое осложнение наблюдалось в момент удаления дистрактора Казьмина, установленного в другом медицинском учреждении, а во втором больному ранее проводись этапные хирургические коррекции дистракто-ром типа Харрингтона. Дефект ТМО был закрыт с помощью его тампонады мышечным лоскутом, а конструкция переустановлена.
Летальный исход мы имели в одном случае (0,22%). Операция прошла без технических осложнений, но при выведении из наркоза наступило падение артериального давления и остановка сердца. Реанимационные мероприятия успехом не увенчались.
В заключение следует сказать, что больные с клинически выраженным сколиозом, т. е. с дугой более 30°, на протяжении всей жизни нуждаются в диспансерном наблюдении.
Анализ публикаций свидетельствует о том, что у значительной части больных хирургическое лечение проводится несвоевременно, когда деформация позвоночника достигает крайне тяжелой степени. Риск хирургических вмешательств в таких случаях велик, а эффективность значительно ниже, чем при коррекции меньших по величине дуг искривления.
По нашим данным, у 25,73% больных сколиозом оперативное лечение проводилось при исходной величине основной дуги искривления во фронтальной плоскости, находившейся в пределах от 80 до 150°.
Причина этого, очевидно, кроется в том, что при осмотре в поликлиниках выявляется лишь 2,5% от истинного числа больных с поражением позвоночника [Фомичев Н.Г., 1996]. Это особенно типично для больных сколиозом с поясничной и грудопоясничной локализацией основной дуги искривления, поскольку отсутствие реберного горба, асимметрии положения лопаток и деформации грудной клетки делают начальные стадии искривления позвоночника менее заметными.
Но и те пациенты, у которых сколиоз был выявлен своевременно, нередко получают от медработников сети практического здравоохранения ложную информацию о возможностях, возрасте оптимального проведения операции и степени ее риска. Типичной ошибкой является задержка направления больного на операцию в ожидании завершения интенсивного роста скелета. В нашей практике неоднократно встречались случаи, когда пациенты получали неоперативное лечение, но в специализированную клинику были направлены с наличием выраженных нарушений функции дыхания или с анемией и субкомпенсацией со стороны сердечно-сосудистой системы.
У взрослых больных сколиозом ведущей причиной обращения в клинику является стойкий болевой синдром в позвоночнике, а у 7,5%, по нашим данным, развиваются более выраженные неврологические расстройства. Никто из этих пациентов поле 18 лет не наблюдался орого восстановительного лечения
Разобщение ортопедической службы по возрастному принципу пагубно для больных сколиозом, поэтому рациональным является наличие единой вертебрологнческой службы, что возможно в рамках специализированных центров. Это облегчило бы также решение вопросов социальной реабилитации больных.