В предоперационном периоде для уменьшения имеющегося искривления проводилась максимальная мобилизация основной и компенсаторных дуг искривления. Для этого были разработаны специальные аппараты для вертикального [Антипиро-вич Ф.С., 1961; Ляндрес З.А.. 1963] и горизонтального вытяжения позвоночника [Cotrel V. et al., 1962]. использовалось вытяжение на наклонной плоскости на петле Глиссона [Андрушко Н.С., Данилова А.Б.. 1963; Ляндрес З.А., Закревский Л.К., 1967]. Некоторые авторы применяли редрессирующие гипсовые корсеты [Василькова К.И., 1968; Козюков Е.В., 1976].
 Техника мобилизации позвоночника в предоперационном периоде была усовершенствована с внедрением скелетного вытяжения за голову и подвздошные кости либо бедренные кости [Nickel V. et al., 1968]. Помимо пассивного вытяжения применяется и активная мобилизация позвоночника. В.А.Гаврилов и соавт. (1990) разработали методику, при которой у больного достигается увеличение подвижности позвоночника при выполнении упражнений в положении виса в петле Глиссона или с дополнительной фиксацией петлями за подмышки.
Среди методик костнопластической фиксации позвоночника наибольшее распространение получил задний спондилодез, впервые выполненный в 1892 г. А.А.Бобровым; для закрытия дефекта дужки при спинномозговой грыже он применил костный трансплантат, взятый из подвздошного гребня. R.Hibbs (1924) при туберкулезном спондилите впервые произвел задний спондилодез с использованием местного пластического материала. Суть операции заключалась в создании артродезов дугоотросчатых суставов. В дальнейшем методика была существенно усовершенствована и начала применяться при сколиозах различной этиологии. Недостатком этих методик являлось использование только местного пластического материала. Когда F.Albee (1911) предложил внедрять в расщеп остистых отростков ригидный аутотрансплантат из большеберцовой кости, впервые появилась возможность сохранить часть коррекции, достигнутой в предоперационном периоде. Однако ригидный трансплантат плохо адаптировался в подготовленном ложе при выраженном боковом отклонении позвоночника и при кифозе. Это создавало неблагоприятные условия для скорого образования костного блока. Р.Р.Вреден (1924) предложилукладывать массивный трансплантат на место отсеченных остистых отростков, а для облегчения фиксации и придания большей эластичности делал на нем насечки.
P.Whitman (1911) укладывал трансплантаты с двух сторон от остистых отростков, но не производил артродеза дугоотросчатых суставов. Большинство авторов, применяя массивные трансплантаты, надеялись использовать их механические свойства для коррекции деформации позвоночника. Однако в отдаленные сроки наблюдения сами авторы и другие исследователи установили, что при прогрессирующих формах сколиоза эта методика более чем у 30% больных не предотвращает прогрессирования деформации позвоночника и только у незначительного числа пациентов удается сохранить часть достигнутой коррекции.
Значительно быстрее образование костного блока происходит при применении измельченных трансплантатов. В качестве пластического материала для заднего спондилодеза используется различный пластический материал. Первоначально для этого использовали аутокость, а в последующем стали применять аллотрансплантаты или сочетание собственного и донорского пластического материала. Экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют об отсутствии принципиальной разницы между использованием собственной кости и аллотрансплантатов для производства спондилодеза. Отличие заключается лишь в сроках их перестройки. Если для перестройки аутотрансплантатов необходимо от 8 до 12 мес, то для аллокости необходимо 1 г—2 года. Кроме того, при использовании аутокости ее резорбция и ремоделирование протекают параллельно, а в костных алло трансплантатах резорбция протекает несколько быстрее.
 Меньшее распространение получили операции с формированием переднего спондилодеза. Эти методики была разработаны в 60-е годы XX в., когда еще не было надежных металлоконструкций для коррекции и фиксации позвоночника. Методика заключалась в том, что после мобилизации сколиотической деформации, выполняемой на специальных аппаратах или с помощью этапных гипсовых корсетов в течение нескольких месяцев, выполнялась клиновидная резекция тел позвонков на вершине дуги искривления или дискэк-томия. После операции накладывали гипсовый корсет. Если непосредственные результаты операций свидетельствовали о том, что при вмешательстве на межпозвоночных дисках и телах позвонков достигается значительная коррекция, то в отдаленные сроки наблюдения часто наступала утрата большей ее части [Казьмин А.И., 1968; Закревский Л.К., 1976; Цивьян Я.Л., 1977; Фищенко В.Я., 1973; Стоков Л.Д., 1979; Roaf R., 1970]. Техническая сложность операции ограничила ее применение.
Опыт изолированного применения костной пластики для достижения стабилизации сколиоза у детей свидетельствовал о том, что чем моложе был ребенок, тем более протяженной должна была быть фиксация позвоночника. Тем ни менее в большинстве случаев первоначально достигнутый во время операции результат полностью утрачивался в процессе последующего роста пациента. В настоящее время задняя костнопластическая фиксация позвоночника и корпородез выполняются как компоненты хирургической коррекции при наиболее тяжелых сколиотических деформациях одновременно с фиксацией позвоночника металлическими эндокорректорами. Последние   обеспечивает   надежную продолжительную фиксацию позвоночника в послеоперационном периоде до завершения формирования надежного костного блока, а в дальнейшем способствуют его сохранению.
Этапные хирургические коррекции без костнопластической фиксации. Методика этапных хирургических коррекций с 1977 г. стала применяться в клинике патологии позвоночника НИДОИ им. Г.И.Турнера, а затем и в других клиниках России. Этому предшествовал период экспериментальной разработки и последующего испытания операции на кроликах, у которых предварительно по способу Г.И.Гайворонского (1974, 1976) был получен экспериментальный сколиоз.
При проведении этапных хирургических коррекций деформации позвоночника у детей расчет делался на то, что в ходе промежуточных операций будет поддерживаться длительная разгрузка зон роста с вогнутой стороны дуги искривления. Кроме того, известно, что при вытяжении осуществляется некоторое дероти-рующее воздействие на деформацию позвоночника. Указанные обстоятельства создают лучшие условия для процессов костеобразования в телах позвонков на вершине сколиотической деформации. Однако сила механической прочности при применении металлоконструкций у детей существенно меньше, чем у подростков и взрослых больных из-за слабости костной ткани. В возрасте до 3 лет задние элементы позвонков вообще не имеют костной связи с телом. Поэтому при применении металлоконструкций у детей необходимо учитывать фактическое состояние минеральной плотности костной ткани, которое в настоящее время может быть определено методом двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии.
Сама операция малотравматична и кровопотеря, даже при замене стержня дистрактора или перекрестной его установке, когда корригируются сразу две дуги, не превышает 100—150 мл.
Разрезы кожи длиной от 3 до 7 см производят в проекции остистых отростков нейтрального и последнего входящего в дугу позвонков. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и надостную связку. Мягкие ткани поднадкостнично отделяют распатором до вершин поперечных отростков двух позвонков с вогнутой стороны дуги искривления. До 1990 г. мы производили подготовку ложа для верхнего крюка дистрактора с помощью изогнутого распатора, который заводили под нижний суставной отросток опорного позвонка через верхний суставной отросток нижележащего позвонка. Для этого делали небольшую насечку в его наружной корковой пластинке. Далее через эту насечку заводили узкий распатор, форма лезвия которого повторяет форму крюка. Это позволяло избежать повреждения суставного отростка опорного позвонка, что могло привести к ее прорезыванию крюком в послеоперационном периоде. В последующем мы внедрили другую конструкцию крюков и инструмент для их установки, что упростило технику заведения крюков и сделало эту манипуляцию более безопасной.
Суставной отросток нижележащего позвонка при этом не повреждается, а форма крюка уменьшает риск перелома дужки и повреждения структур позвоночного канала. У детей в возрасте до 10 лет применяется стержень диаметром 6 мм. В последней модификации конструкции, позволяющей устанавливать несколько опорных крюков, шаг резьбы составлял 1,5 мм.
 Когда это было возможно, для увеличения запаса длины дистрактора, в расчете на последующий рост ребенка, мы устанавливали конструкцию нарезной частью каудально. Это уменьшало риск перфорации кожи выступающим концом дистрактора и сокращало число операций по замене стержня. Нижний крюк устанавливали на дужку нейтрального позвонка, для чего рассекали желтую связку, либо на боковую массу крестца. В последнем случае использовали специальную пластинчатую скобу или крестцовый крюк. После установки крюков специальным проводником проделывали канал в толще мышц спины и заводили стержень дистрактора. Затем стержень совмещали с крюками и выполняли дозированную коррекцию деформации. Для обеспечения большей надежности фиксации крюка на стержне дистрактора использовали крюки, в теле которых имелся поперечный канал диаметрам 1,2 мм для фиксирующего шплинта. Такой способ дополнительной фиксации   крюков   был   разработан   впервые оперирована в возрасте 8 лет. Выполнено четыре этапных коррекции.
Саратовском НИИТО [Норкин И.А., Потехин В.Ф., а. с. № 1690732]. Он позволяет предотвратить смещение крюка по нарезной части стержня, когда в процессе роста ребенка уменьшается осевое давление на конструкцию и перестает действовать храповой механизм замыкания крюка.
Существенно превышать во время операции объем достигнутой в предоперационном периоде коррекции сколиоза нецелесообразно, поскольку это увеличивает риск перелома дужки. Раны зашивают послойно наглухо. Узловыми швами восстанавливают только целость надостной связки, после чего накладывают двухрядный непрерывный косметический шов, обеспечивающий оптимальные условия для заживления раны.
Всего по этой методике были прооперированы 163 ребенка, из которых у 55 хирургическая коррекция сколиоза впервые была выполнена в возрасте от 2 до 9 лет, а у 108 — в возрасте от 10 до 13 лет.
При клинико-рентгенологическом обследовании больных было установлено, что в большинстве случаев высота реберного горба и выраженность патологической ротации позвонков возрастают по мере увеличения деформации во фронтальной плоскости. Так, начальные проявления патологической ротации, в пределах 10—15° были характерны для больных сколиозом III степени, и только в 13,6% случаев ротация была более выраженной.
При величине исходной дуги во фронтальной плоскости от 51 до 70° только у 4,16% больных имелись начальные проявления патологической ротации, а в остальных случаях она находилась в пределах 20—25°, а при величине дуги более 70° патологическая ротация достигала 50° и более. Проведенное хирургическое лечение позволило существенно уменьшить не только искривление во фронтальной плоскости, но и выраженность ротационного компонента деформации в среднем на (12.5±0,9)°, или (35,1 ±3,8)%.
При оценке результатов одномоментной коррекции были выявлены две тенденции. С одной стороны, по мере увеличения тяжести исходной деформации позвоночника нарастают результаты ее коррекции, выраженные в градусах. В то же время в процентном выражении величины достигнутой коррекции имеет тенденцию к уменьшению.
По мере роста больных возникала необходимость в повторных вмешательствах на позвоночнике, так как расслабление конструкции могло привести к ее смещению, разобщению крюков со стержнем и полной утрате коррекции. Интервал между вмешательствами, в зависимости от возраста детей колебался от 1 до 2 лет. Это свидетельствовало о том, что наступившие структурные изменения в телах позвонков, обозначаемые термином «торсионная деформация», устанавливают определенный предел возможной коррекции патологической ротации позвонков на вершине сколиотической дуги. Очевидным недостатком методики этапных   коррекции  без костнопластической фиксации позвоночника у детей является необходимость проведения повторных операций.
Этого недостатка была лишена методика коррекции деформации позвоночника с помощью гибких стержней, предложенная мексиканским ортопедом H.Luque (1982). При этом позвоночник фиксировался за дуги проволокой к двум гладким упругим стальным стержням, расположенным с выпуклой и вогнутой стороны. Проволочные петли могли скользить по стержням и не препятствовали росту тел позвонков. В настоящее время методика не применяется из-за большого числа осложнений. Неврологические осложнения могут возникнуть в момент операции при заведении проволоки [Herring P.. Wenger С, 1982] или в отдаленном периоде за счет развития отека. рубцов и поздней ишемии спинного мозга. В.М.Михайловский и М.А.Садовой (1993) проанализировали данные зарубежных публикаций и установили, что частота неврологических осложнений при этой методике составляет 2.92%.
При создании динамических конструкций для коррекции сколиоза у детей использовались механический. гидравлический, пневматический приводы и конструкции из металла с эффектом памяти формы, но большое число осложнений привело к отказу от их широкого клинического применения. Кроме того, эффект от работы динамических конструкций сохраняется лишь в течение ближайшего года после операции. В дальнейшем происходит формирование рубцов, в том числе и костных, что постепенно «гасит» эффект корригирующего воздействия.
Среди динамических эндокорректоров позвоночника наибольшее распространение в России получила конструкция Роднянского — Гупалова (1973). Однако она оказалась технически сложной, недостаточно эффективной и надежной. При ее монтаже происходило устранение грудного физиологического кифоза. Применение конструкции при тяжелых формах кифосколиоза было технически невозможным. Из-за постоянного давления, оказываемого упругой пластиной эндокорректора на остистые отростки, и узких крюков, установленных за дуги, у детей в возрасте до 14 лет или в старшем возрасте, при сопутствующем остеопорозе возникало прорезывание или перелом опорных костных элементов. При ригидных и прогрессирующих деформациях нередко происходили поломки узлов конструкции. Все это привели к тому, что эта конструкция в настоящее время практически не применяется.
На ее базе была создана более надежная двухпластинчатая модификация пластинчатого эндокорректора [Шубкин В.Н. и др., 1998], которая позволила увеличить надежность фиксации позвоночника, а возможность изгибать пластины в сагиттальной плоскости позволяет устанавливать конструкцию при избыточном кифозе и сохранить его физиологические изгибы. Однако и двухпластинчатый эндокорректор обладает рядом существенных недостатков. Для установки конструкции необходимо произвести разрез кожи и скелетировать задние элементы позвоночника на всем протяжении устанавливаемой конструкции, это приводит к формированию рубцов, а на концах пластин — к спонтанному заднему костному блоку. В результате сила корригирующего воздействия частично утрачивается в ближайшие месяцы после операции.
Наличие множественных точек фиксации повышает шансы на сохранение коррекции в послеоперационном периоде, однако технические особенности эндокорректора не позволяют выполнить деротационный маневр, а малая площадь рабочей поверхности крюков создает угрозу прорезывания дуг позвонков. Сохранение подвижности позвоночника на вершине дуги искривления препятствует формированию костного блока, поэтому для его выполнения требуется дополнительного хирургического вмешательства, когда рост больного завершен. Однако в условиях уже установленной многоопорной конструкции и при наличия рубцов выполнение заднего костного блока теоретически возможно, но представляет значительные технические трудности, весьма травматично и сопровождается массивной кровопотерей.
Были предложены ряд аппаратов для временной внешней динамической коррекции сколиоза, которые использовались их авторами подобно Hallo-аппаратам, но не требовали соблюдения больными постельного режима. Эти аппараты не получили распространения, так как достигнутый ими эффект носил заведомо временный характер, а последующее выполнение костнопластической фиксации было связано с увеличением риска инфекционных осложнений.
Хирургические вмешательства у детей на телах позвонков и межпозвоночных дисках. При прогрессирующих формах сколиоза у детей с врожденными аномалиями развития позвоночника в ряде случаев возникает необходимость производить вмешательства на телах позвонков и межпозвоночных дисках. Наибольшая проблема возникает, когда тяжелая деформация выявляется уже при рождении или формируется в первые годы жизни ребенка.
Отдаленные результаты этих операций, выполнявшихся рядом ортопедов с начала XX в., не отличались от естественного течения заболевания у не оперированных больных и были оправданными только у пациентов с возникшим неврологическими осложнениями или для их профилактики. Только внедрение в клиническую практику современных многоопорных металлических конструкций позволило в последние годы существенно улучшить результата подобных операций.