Показания к торакотомии: выраженное выделение по дренажу воздуха из плевральной полости дольше 48 ч (признак разрыва крупного бронха).
При тяжелых ушибах легкого пострадавшим помогают удалять мокроту из трахеи и бронхов (стимулируют кашель, форсированное дыхание), вводят анальгетики, антибиотики, осуществляют ингаляции увлажненного кислорода. Для уменьшения проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны вводят (внутривенно) стероидные гормоны (преднизолон 200— 300 мг/сут), витамины С (до 2 г/сут), Р (до 1 г/сут), антигистаминные препараты (димедрол — 150 мг/сут; супрастин — 100 мг/сут). Для поддержания сердечной деятельности вводят сердечные гликозиды (строфантин. коргликон), эуфиллин. При появлении признаков отека легких (нарастающие одышка, хрипы, отделение мокроты с пеной) внутривенно вводят сердечно-тонизирующие, стероидные и антигистаминные препараты, санируют трахею и бронхи, ингалируют пары этилового спирта. При неэффективности лекарственной терапии посрадавшего переводят на ИВЛ. В тяжелых случаях показано наложение трахеостомы.
Лечение тяжелых множественных переломов ребер представляет собой сложный комплекс проводимых одновременно различных мероприятий, направленных на устранение болевых ощущений, фиксацию отломков ребер, устранение парадоксальных смещений грудной стенки. устранение внутригрудных повреждений. Обеспечить полноценное обезболивание многих переломов ребер с помощью одних лишь новокаиновых блокад невозможно, так как, с одной стороны, введение большого количества новокаина может вызвать тяжелую интоксикацию, а с другой — не все переломы ребер доступны для блокады, например повреждения их в задних отделах (поскольку поворачивать таких больных противопоказано!). Проведение общей аналгезии препаратами группы опия у больных с выраженными расстройствами дыхания нежелательно, хотя на практике к нему вынуждены прибегать наиболее часто вследствие неэффективности других анальгетиков. Известен эффект хорошей обшей аналгезии с помощью подкожного введения закиси азота. Техника выполнения этой процедуры несложна. Закись азота вводят под кожу бедер или передней брюшной стенки с помощью стерильной системы, состоящей из тройника с резиновыми трубками, соединенными с иглой для подкожного введения газа, резиновой подушкой (предварительно наполненной закисью азота из баллона) и шприцем Жане. Анальгетический эффект достигается после введения 2— 3 л закиси азота, в результате больные успокаиваются, начинают глубоко дышать, активнее откашливать мокроту, впадать в дремотное состояние и легче переносить трудности посттравматического периода. Обезболивающий эффект парапуль-монального введения закиси азота длится до 2—3 сут. Осложнений, связанных с этой процедурой, мы не наблюдали.
Более сложным методом обезболивания, причем не всегда выполнимым из-за вынужденного положения пострадавших на спине, является длительная перидуральная анестезия. Катетер устанавливают на уровне The—s и вводят по 15—20 мл 2% раствора новокаина или 2,5% раствора тримекаина 1—2 раза в сутки на протяжении 1- -Vk нед с хорошим обезболивающим эффектом. В мероприятия по обезболиванию множественных переломов ребер обязательно следует включить вагосимпатическую шейную блокаду новокаином по А.В.Вишневскому. При необходимости произвести ее с двух сторон вначале выполняют одну (на стороне большего повреждения), а через 1— 2 ч — другую.
Фиксация множественных переломов ребер, особенно при образовании различного типа «реберных клапанов», может быть достигнута различными способами. Без восстановления «каркасности» грудной клетки невозможно нормализовать дыхание, добиться эффективного кашля и очистки воздухоносных путей. Заднебоковые «реберные клапаны» обычно не нуждаются в специальной фиксации, поскольку они «стабилизированы» весом больного. лежащего на спине. «Реберный клапан» небольших размеров на передней и переднебоковой поверхности грудной клетки может быть фиксирован мешочками с песком или посредством пелота. Лечение скелетным вытяжением за грудину и ребра осуществляют в течение 10—35 дней грузом 2—5 кг посредством пулевых щипцов, захватывающих тело грудины, и шнура, проведенного через укрепленные на раме Брауна блоки. При введении браншей пулевых щипцов за край грудины рассекают мягкие ткани над грудиной во втором межреберье или же прокалывают кожу концом скальпеля над краем грудины. Э.Г.Грязнухин (1986) предложил простой и эффективный способ скелетного вытяжения за грудину с помощью двух спицевых вилок. Четыре спицы под местной анестезией вводят дрелью в тело и рукоятку грудины через меж-реберья с разных сторон (в плоскости грудины). Выстоящие хвостовые концы спиц изгибают у выхода из кости к центру грудины и фиксируют к одной пластинке, за которую осуществляют вытяжение. При этом одновременно происходит компрессионный остеосинтез отломков самой грудины в случае ее переломов. Вытяжение за одно или два ребра производят в течение 12—35 дней грузами 1,5—2 кг с помощью проведенных перикостально толстых шелковых нитей. Безопаснее проводить перикостально основные толстые нити с помощью тонкой шелковой нити, предварительно заведенной под ребро большой кожной иглой. Тяга должна осуществляться строго перпендикулярно к ребру, что достигается применением распорок. Грузы с помощью блоков следует вынести за пределы кровати. Вытяжение за грудину и ребра устраняет деформацию грудной стенки, приводит к репозиции отломков грудины и ребер, исключает парадоксальные движения и тем самым восстанавливает нормальные условия для вентиляции легких. После создания вытяжения за грудину и ребра минутный объем вентиляции увеличивается в 2—3 раза (в основном за счет углубления вдоха), частота дыхания снижается, повышается насыщение артериальной крови кислородом.
