Транспедикулярный остеосинтез имеет значительные преимущества перед другими способами внутренней фиксации позвоночника. Во-первых, транспедикулярные винты проходят внеочагово через все три опорные колонны, что обеспечивает травмированному отделу максимальную стабильность; во-вторых, становится возможной коррекция посттравматической деформации практически во всех плоскостях. После достижения репозиции с его помощью и при наличии показаний к выполнению переднего спондилодеза последний производят в большинстве случаев вторым этапом через 7—10 сут. Обычно фиксация ограничивается двумя-тремя, а корпородез — одним или двумя двигательными сегментами. Для замещения резекционного дефекта может использоваться любой костный аутотрансплантат либо имплантат в сочетании с костной крошкой.
Описанная тактика обеспечивает репозицию и устойчивую фиксацию поврежденного отдела позвоночника, позволяет не спешить с вмешательством   на   вентральном   отделе   при  полноценном расправлении тела сломанного позвонка, а при выполнении корпородеза уменьшить его объем до пластического замещения межтелового дефекта; позволяет рано активизировать больных и проводить полноценное физиофункциональное лечение, что предупреждает развитие таких послеоперационных осложнений, как гипостатическая пневмония, парез кишечника и др.
При поступлении пострадавших с рассматриваемыми повреждениями позвоночника через 3 нед с момента травмы и позже репозиционные возможности даже транспедикулярной системы не всегда позволяют восстановить анатомические соотношения в позвоночном сегменте. Поэтому выполнение вмешательства на вентральных отделах является обязательным условием достижения хорошей операционной коррекции. При этом они могут являться дополнением к транспедикулярной фиксации или основным вмешательством для восстановления опороспособности передней и средней остеолигаментар-ных колонн.
При нестабильных переломах типа С, сопровождающихся поражением всех трех опорных колонн, транспедикулярный остеосинтез до или после переднего спондилодеза обязателен, так как позволяет осуществлять полноценную репозицию и надежную стабилизацию позвоночника с фиксацией за минимальное число позвонков.
Говоря об оказании помощи пострадавшим с позвоночно-спмнномозговой травмой, необходимо выделить факторы, вызывающие как первичное повреждение спинного мозга с соответствующей неврологической симптоматикой, так и развитие поздних неврологических расстройств после различного по продолжительности «светлого» промежутка времени. К их числу относятся костные фрагменты позвонков, ткани межпозвоночных дисков, поврежденные связки, гематома, гигромы, сужающие просвет позвоночного канала. При всем многообразии возможных вариантов конфликта спинного мозга с окружающими его тканями у подавляющего большинства оперированных нами больных преобладание в механизме травмы осевых и флексионноэкстензионных усилий определяло, как правило, передний и пе-реднебоковой вертебромедуллярный конфликт. Именно это обстоятельство и играет решающую роль в планировании хирургической тактики, диктуя объем декомпрессии, показания к ревизии содержимого позвоночного канала, вид репозиции и способ фиксации позвоночника.
При оперативном лечении ПСМТ все должно быть направлено на обязательное сочетание декомпрессивно-ревизионных вмешательств на спинном мозге и его образованиях с восстановлением правильных анато-мо-биомеханических взаимоотношений двигательных сегментов позвоночника после блокирования тел позвонков в области повреждения с надежной стабилизацией на период формирования костного блока. Не претендуя на новизну подобного утверждения, подчеркнем, что в хирургическом лечении рассматриваемого контингента больных необходимо применять только нейроортопедический подход. Это особенно актуально в современных условиях, когда системы нейрохирургической и травматолого-ортоиедической помощи существуют и развиваются в определенной степени изолированно.
В определении показаний к проведению ревизионных вмешательств на спинном мозге существенное значение имеет визуализация его повреждения. Ведущая роль в этом отводится миелографии с контрастированием   и   МРТ.   В   зависимости   от полученных результатов оперативное лечение может ограничиваться выполнением лишь вентрального де-компрессивно-репозиционностабил изирующего вмешательства или определяет показания для ревизии содержимого позвоночного канала. Следует, однако, подчеркнуть, что независимо от того, визуализируются или нет патоморфологические изменения в спинном мозге, при его сдавлении необходимо выполнение декомпрессии, предупреждающей дальнейшее прогрессирование неврологической симптоматики, улучшающей нейротрофическую, вегетососу-днстую, чувствительную функции спинного мозга, нормализующей в определенной степени работу органов малого таза. Имеющий место в этих случаях конфликт «клина» Урбана тела позвонка со спинным мозгом или его образованиями на уровне перелома или переломовывиха желательно устранять из переднего доступа резекцией или тотальным удалением поврежденного тела (тел) и смежного межпозвоночного диска (дисков) в любом отделе позвоночника с пластикой образовавшегося дефекта костными трансплантатами (или имплантатом) в положении репозиции оперированного отдела позвоночника, что обеспечивает образование опорного межтелового блока.
Если задняя часть тела сломанного позвонка не смещается в просвет позвоночного канала, но происходит кифозирование поврежденного отдела более 25—30° с перегибанием и перерастяжением его содержимого, декомпрессия при вентральном доступе должна осуществляться закрытой репозицией во время операции под визуальным и рентгенологическим контролем с использованием внешней и внутренней реклинации. Для этого при вмешательствах на шейных   сегментах   осуществляется вытяжение на петле Глиссона с валиком под плечевым поясом, а на других отделах позвоночника внешнюю реклинацию проводят в положении больного на спине валиком операционного стола, а на боку — реклинатором спины и противоупорами в грудину и лобковый симфиз. Внутреннюю реклинацию выполняют интраоперационными реклинаторами. Декомпрессия дурального мешка путем удаления задних 2/з поврежденного тела (тел) позвонка (позвонков) со смежным межпозвоночным диском (дисками) выполняется закрытым путем, исключающим контакт хирургического инструмента с ТМО.
После репозиции в зависимости от степени исходной нестабильности пораженного отдела позвоночника и давности травмы производят тот или иной вариант корпородеза.
При ПСМТ, где вертебромедуллярный конфликт обусловлен смещением задней части тела позвонка в просвет позвоночного канала с уменьшением его переднезаднего размера, рекомендуется открытая декомпрессия содержимого позвоночного канала резекцией этого фрагмента или корпорэктомией со смежными межпозвоночными дисками, после чего под контролем зрения с помощью внутренней и внешней реклинации выполняют репозицию позвоночника. При образовавшемся меж-теловом дефекте вентральные вмешательства завершаются опорным блокирующим корпородезом или блокирующим корпородезом с аутопластикой.