Основы чрескостного остеосинтеза при застарелых повреждениях таза
Предоперационное планирование. У пациентов с травматическими деформациями таза необходимо уделять особое внимание не только ортопедическому, но и неврологическому, урогенитальному статусу. Следует выявить причину болей, нарушений опороспособности, учесть пожелания пациента.
Наличие нестабильности тазового кольца может быть выявлено клинически путем надавливания на крылья таза в разных направлениях и обязательно подтверждено рентгенологически с помощью функциональной рентгенографии (функциональной пробы): стоя поочередно на одной ноге или лежа с разведенными с помощью грузов согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Наличие подвижности половин таза относительно друг друга более 5 мм является положительной функциональной пробой, указывающей на нестабильность тазового кольца.
При лучевом обследовании для уточнения характера деформации и степени сращения фрагментов костей стандартом является выполнение рентгенограмм в прямой и внутренней косой проекциях. Если состояние передних отделов таза можно идентифицировать при использовании обычной рентгенографии, то точная оценка состояния задних отделов таза часто требует МРТ для уточнения локализации повреждения, направления смещения и наличия или отсутствия костного сращения.
В зависимости от направления смещения половин таза различают вертикальную и ротационную деформацию.
Классификация поеттравматическнх деформаций газа.
Вид нарушения задних отделов Унилатеральная Билатеральная
— простая комбинированная
Вертикально-ротационная (вертикальная)
— стабильная
— нестабильная Ротационная
— стабильная
— нестабильная
Степень смешения тазобедренных суставов
I. Асимметрия тазобедренных суставов до 1 см
или ее нет П. Асимметрия от 1 до 2 см III. Асимметрия более 2 см
Показаниями к оперативному лечению при застарелых повреждениях являются:
— вертикальные деформации таза II—III степени независимо от степени стабильности;
— нестабильные ротационные деформации таза II —III степени;
— стабильные ротационные деформации таза III степени.
Под ротационной деформацией понимают изменение формы тазового кольца за счет ротационного смещения тазовой кости относительно крестца в одной из трех плоскостей. Например, застарелый разрыв крестцово-подвздошного и лобкового сочленений после повреждения типа «открытая книга».
Под вертикальной деформацией таза   понимают   изменение   формы тазового кольца, при котором наряду с ротацией имеется краниальное смещение одной из тазовых костей на уровне задних отделов таза. Например, неправильно сросшийся перелом боковой массы крестца с краниальным смещением половины таза, ипсилатеральный ложный сустав лобковой и седалищной костей.
По наличию патологической подвижности половин таза деформации делят на стабильные и нестабильные. Нестабильность может быть связана с разрывами сочленений, ложными суставами тазовой кости и крестца, а также с незавершенным сращением при неправильно срастающихся переломах в срок до 6—8 нед после травмы.
Показаниями к оперативному лечению при застарелых повреждениях являются:
1)вертикальные деформации таза II—III степени независимо от степени стабильности;
2)нестабильные ротационные деформации таза II—III степени;
3)стабильные ротационные деформации таза III степени.
Целью оперативного вмешательства является устранение асимметрии тазобедренных суставов и стабилизация тазового кольца в правильном положении. Если деформация расценена как стабильная, то наложению аппарата должна предшествовать остеотомия.
Как правило, нестабильная деформация предполагает дополнительный этап открытого вмешательства в зоне несращения после окончания коррекции в аппарате, особенно когда она включает в себя застарелые разрывы сочленений.
При ротационных деформациях асимметрия тазобедренных суставов, как правило, не превышает 2 см и нестабильность чаще всего бывает связана с застарелым разрывом лобкового симфиза или неполным сращением отломков в передних отделах таза. Это позволяет устранить деформацию таза закрыто, путем небольшого разворота половины таза в аппарате на уровне крестцово-подвздошного сочленения.
При вертикальных деформациях асимметрия тазобедренных суставов часто превышает 2 см и обусловлена не только ротацией тазовой кости. но и краниальным смещением в задних отделах таза. Поэтому восстановление длины конечности только за счет ротации половины таза может быть неэффективно без разобщения задних отделов таза.
Таким образом, устранение этой деформации при асимметрии менее 2 см возможно за счет ротационного перемещения тазовой кости, а при большем смещении необходимо вертикальное перемещение задних отделов половины таза. При стабильных вертикальных деформациях для этого необходима остеотомия боковой массы крестца латеральнее крестцовых отверстий и соответственно лобковой и седалищной костей. При нестабильных повреждениях остеотомию задних отделов можно не производить, если имеется явная (более 5 мм) вертикальная подвижность в задних отделах таза, подтвержденная функциональной пробой.
Оперативное лечение проводят в несколько этапов. При нестабильных деформациях таза первым этапом с помощью чрескостного аппарата производят закрытое восстановление формы тазового кольца. Для этого конструкции, рекомендованные для аналогичных свежих повреждений, должны быть снабжены усиленными репозиционными узлами, дополнительными стержнями-шурупами.
Ротационные деформации таза являются следствием ротационно-нестабильных повреждений тазового кольца, а также исходами вертикально-нестабильных переломов таза, если на этапах лечения было устранено краниальное смещение половины таза. При этом тазовая кость может быть ротирована кнутри или кнаружи (в горизонтальной плоскости), быть в положении сгибания (повреждение типа ручки корзины — ротация в сагиттальной плоскости) или отведения и приведения (ротация во фронтальной плоскости) по отношению к крестцу. Истинное положение всегда является комбинацией этих смещений, но всегда можно определить наиболее выраженные компоненты деформации для того, чтобы последовательно устранить наиболее грубые из них.
Опоры аппарата накладывают с гиперкоррекцией положения внешних опор от имеющегося смещения половины таза и соединяют между собой репозипионным узлом для устранения ротационного смещения в сагиттальной плоскосги, что позволяет усгранить относительное неравенство длины ног.
Перемещение половины таза начинают со 2-х суток после операции с темпом по 1 мм 4 раза в сутки, одновременно с активизацией больного без нагрузки на поврежденную сторону. Назначают ЛФК и при наличии болевого синдрома — ФТЛ.
После низведения передних отделов таза, подтвержденного этапной рентгенографией, производят перемонтаж репозициониого узла для их сближения и компрессии в горизонтальной плоскости. После устранения деформации опоры соединяют неподвижно в передних и задних отделах, что позволяет разрешить полную нагрузку на обе нижние конечности.