Врожденный фиброз дисков описан Гюнцем в 1957 г. Характерна «ящикообразная» форма тел позвонков, высота которых больше дорсовентрального размера или равна ему. Диски равномерно сужены, замыкательные пластинки не изменены. Сужение дисков увеличивается после синостозирования апофизов. У взрослых развивается остеохондроз.
Ювенильный остеохондроз: на рентгенограмме форма тел позвонков изменена мало. Больных изнуряют стойкие боли, характерна резистентность к лечению. Выявляются остеофиты (вид катушки). Апофизы отличаются плотностью, диски нормальной величины, задерживается слияние их с телами позвонков.
Остеопороз позвоночника встречается часто, выявляется после травмы спины. Отмечаются генерализованные боли в спине, конечностях, боль в стопах, после длительного постельного режима дети плохо ходят (нет переката стоп).
При рентгенологическом исследовании выявляются вдавленные тонкие замыкатсльные пластинки «симптом рыбьего позвонка», повышенная оптическая плотность замыкательных пластин по сравнению с тенью тела, межпозвоночные пространства двояковыпуклые, после 14 лет высота позвонков самопроизвольно увеличивается.
спондилолиз и спондилолистез
При задержке развития заднего отдела позвоночника (дисплазия, несращение дуги позвонка) возникает спондилолиз. Дефект дуги может быть заполнен или соединительной, или хрящевой тканью и может быть как односторонним, так и двусторонним.
Спондилолиз встречается в 4—7% случаев поражений позвоночника.
Причины. Врожденный спондилолиз возникает при нарушении окостенения дуги позвонка, приобретенный — при перегрузках, травмах и трофических изменениях позвоночника. Спондилолиз встречается преимущественно в поясничном отделе позвоночника, чаще у мальчиков. В 70% случаев сподилолиз является ведущей причиной спондилолистеза.
Признаки. Больного беспокоят периодические умеренные боли в поясничной области при длительном сидении в вынужденной позе, резком вставании, длительной ходьбе, реже — при наклонах туловища.
При осмотре выявляется напряжение длинных мыши спины на этом участке, увеличение поясничного лордоза.
Поколачивание по остистым отрезкам при наклоне туловища вперед вызывает боль в области измененного позвонка.
На рентгенограммах в двух стандартных и косой проекциях выявляется щель в области ножки дуги поясничного позвонка. Распознавание спондилолиза невозможно ранее 6—8 лет, т. е. до слияния ядер окостенения.
Лечение спондилолиза, особенно двустороннего с угрозой развития спондилолистеза, должно быть оперативным, путем костно-пластической фиксации нижнепоясничного и крестцового отделов позвоночника.
Профилактика заключается в устранении предвестников спондилолиза — гиперлордоза и горизонтального положения крестца, которые выходят за пределы физиологических границ. Она состоит в укреплении мышц живота и спины путем корригирующей гимнастики, массажа, плавания. Рекомендуется ношение рек-линирующего ортопедического корсета для разгрузки при гиперлордозе поясничного отдела позвоночника и предотвращения вращательных движений туловища.
Спондилолиз — обратимое состояние. При устранении чрезмерных силовых нагрузок возможна метаплазия волокнисто-хрящевой ткани в костную и исчезновение дефекта и наоборот — смещение может прогрессировать при нестабильности межпозвоночного соединения (остеохондроз, люмбализация), либо при чрезмерной его стабильности (сакрализация, спондилодез).
Спондилолистез - соскальзывание тела позвонка относительно нижележащего (чаще Lv относительно тела Si).
Первые описания этого ортопедического заболевания встречаются в работах H.Herbinaux (1782) и H.Ki-lian (1854). Последнему принадлежит приоритет в названии этого патологического состояния.
Изучением его занимались Г.И.Турнер (1926), Р.Р.Вреден (1936)., В.Д.Чаклин (1951) и др. Все работы в первой половине XX в. носили описательный характер и только в 60-е годы с развитием оперативной техники стала бурно развиваться эта проблема как одна из сложных [Корж А.А., 1965; Цивьян Я.Л., 1966; Казьмин А.И., 1968; Митбрейт И.М., 1978, и др.].
По классификации Х.Мейердинга [H.Meyerding, 1932], различают 4 степени спондилолистеза: при I степени смещение вышележащего позвонка не превышает '/4 переднезаднего размера нижележащего позвонка, при II степени — 2U. при III степени — 3/4, при IV степени смещение происходит более чем на 3/4 поперечного размера.
В 1956 г. Х.Юнге и В.Кюль добавили к этой классификации V степень — полное разобщение позвонков. И.М.Митбрейт и В.Е.Беленький (1978) предложили определять тяжесть спондилолистеза по величине угла между вертикалью и линией, соединяющей центры Lv и Si .
Их классификация представлена ниже.
Показатели угла смешения
в зависимости
от степени спондилолистеза
Степан, смещения Угол смещении. :
Норма До 45
I 46—60
II 61—75
ill 76—90
IV 91—105
V 106—120 и больше
Различают стабильный и нестабильный спондилолистез (если увеличивается смещение при движении туловища).
В зависимости от этиологии выделяют следующие виды спондилолистеза:
диспластический — аномалия развития верхней части крестца;
спондилолизный — дефект в межсуставной части дуги;
травматический — перелом суставных отростков или межсуставной части дуги;
патологический — при болезни педжета, артрогрипозе.
Спондилолистез встречается в в 2—4%.
Самый частый уровень поражения — Lv, реже Liv. В патологический процесс вовлекается диск, нарастают дистрофические процессы в теле Lv, появляются остеофиты, кис-тозные полости, деформируется дуральный канал.
Причины:
1) врожденная аномалия пояснично-крестцового отдела позвоночника:
2) нарушение обменно-гормональных процессов;
3) усиленный поясничный лордоз (статико-динамические особенности):
4) микротравмы;
5) травма (переразгибание);
6) наследственная предрасположенность.
Спондилопистез.
Клинические признаки:
1) боли в пояснице и нижних конечностях; у детей при диспластическом спондилолистезе боли чаще беспокоят в ногах; боли тупые в покое, усиливаются при нагрузке, наклонах, подъеме груза; утром тяжело встать, нужна физическая зарядка; боли в ногах (чаще в голенях) встречаются чаще у подростков при значительном смещении и при длительном нахождении на ногах;
2) наличие уступа (углубления) над остистым отростком сместившегося позвонка;
3) углубленный поясничный лордоз;
4) усиленный грудной кифоз [Тур-нер Г.И., 1925];
5) наклон таза вперед в начальной
стадии заболевания;
6) в запущенном случаях, при напряжении мышц, выпрямляющих позвоночник, развивается «вертикальный таз» — симптом «горделивого лобка» [Турнер Г.И., 1926]:
7) признак «укороченного туловища» — признак «телескопа» [Турнер Г.И., 1926], ему соответствует значительное смешение, и признак поперечной складки живота;
8) признак «линии Шумахера» [Митбрсйт И.М., 1978]; вершину большого вертела соединяют с верхней передней подвздошной остью и мысленно продлевают эту линию вперед; в начальной стадии заболевания пупок будет либо на этой линии, либо немного ниже ее; при тяжелых степенях спондилолистеза пупок располагается на 10—12 см ниже этой линии;
9) признак «вожжей» [Турнер Г.И., 1926];
10) укорочение вертикали ромба Михаэлиса (остистый отросток Lv + верхние задние подвздошные ости + переход крестца в копчик) [Нейгебауер Л.Ф., 1883];
11) признак «плоской спины» [Глазырин Д.И., 1966], определяется
при наклоне туловища вперед;
12) атрофия ягодичных мышц — «сердцевидные мышцы» [по Нейгебауеру Л.Ф., 1884];
13) контрактура сгибателей голени;
14) признак полусогнутых коленных суставов или «признак старой лошади» [Нейгебауер Л.Ф., 1882];
15) паходка канатоходца — больной ставит стопы вовнутрь;
16) выраженная пульсация брюшной части аорты;
17) признак «внутреннего порога» при пальцевом исследовании влагалища или прямой кишки;
18) боль при пальпации через живот и при пальпации остистых отростков в области спины.
Неврологические симптомы:
1) боль;
2) атрофия мышц;
3) гипестезия;
4) понижение или выпадение рефлексов;
5) симптомы натяжения (Ласега, Вассермана);
6) оболочечные симптомы (Бруд-зинского);
7) спастический парапарез;
8) анталгическая поза.
Рентгенд и агностик а. Снимки выполняют в четырех проекциях (боковая, задняя и две косые). Выявляют щели в дужке, смещение вперед тела позвонка, сужение межпозвоночного пространства (на задней рентгенограмме). Необходимо выполнять рентгенофункциональные снимки в боковой проекции. На рентгенограмме в прямой проекции высота сместившегося позвонка уменьшается и он проецируется на верхний отдел крестца в виде дуги («шапка жандарма»), выявляется также сужение межпозвоночной щели. На рентгенограмме в боковой проекции в области дуги позвонка видна щель. В косой проекции виден положительный симптом Рохлина — излом прямой вертикальной линии, проведенной через суставные щели дугоотростчатых суставов в результате смещения позвонка с суставными отростками кпереди.
В боковой проекции определяется положительный синдром «воробьиного хвоста» (по Г.И.Турнеру), когда выявляются черепицеобразное сползание остистого отростка измененного позвонка на остистый отросток расположенного выше позвонка и положительный синдром Мерсера — увеличение продольного размера патологически измененного позвонка (от переднего контура тела до верхушки остистого отростка) по сравнению с выше расположенным позвонком.
