При надежной фиксации оперированного отдела позвоночника и достаточной физической подготовке пациентов осуществляется их перевод в вертикальное положение, коррекция равновесия и подготовка к дозированной ходьбе на расстояние и по лестнице, проводятся упражнения в лечебном бассейне. Применяют вспомогательные средства опоры — ходунки, костыли и трости. Функциональное лечение осуществляется с учетом постепенно возрастающих нагрузок для предупреждения миалгии с обязательной оценкой клинико-неврологической симптоматики.
Сроки подъема в вертикальное положение и начала активной ходьбы при изолированных повреждениях позвоночника в зависимости от локализации травмы колеблются в интервале от 1 до 4 нед, а у больных с синдромом частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга — в пределах от 1 до 2 мес. При этом пострадавших с частичным нарушением проводимости спинного мозга обучают ходьбе с помощью средств дополнительной опоры, а имеющих стойкие и необратимые неврологические нарушения переводят в положение сидя с обучением пользованию инвалидным креслом-каталкой. Л.Д.Потехин (1995) даже при тяжелой ПСМТ считает возможным достижение первичного приспособительного результата за счет сохранных непроизвольных компонентов двигательной системы (синергии, рефлексов спинального автоматизма и реактивных сил).
Последним периодом реабилитации является восстановительный, состоящий из адаптационного и тренировочного двигательных режимов. При неосложненных повреждениях позвоночника эти мероприятия чаще выполняются уже в амбулаторном восстановительном центре, а при ПСМТ — в обязательном порядке в реабилитационном отделении клиники.
Задачи адаптационного двигательного режима на данном этапе лечения состоят в дальнейшем обеспечении благоприятных условий для реституции функций поврежденного спинного мозга, закреплении достигнутой опорно-двигательной функции позвоночника, укреплении мышц верхних и нижних конечностей, выявлении компенсаторных возможностей и определении индивидуальных резервов компенсации организма каждого конкретного больного. Для этого проводят дыхательную гимнастику, упражнения для всех мышечных групп туловища, конечностей, упражнения с отягощением, увеличением амплитуды движений и корригирующую гимнастику.
Задачами тренировочного двигательного режима являются формирование и поддержание мышечного корсета туловища, продолжение обучения ходьбе, для чего выполняют упражнения с сопротивлением, отягощением, статическим напряжением мышц туловища, массаж и дозированную ходьбу на расстояние и по лестнице, комплекс упражнений в лечебном бассейне и упражнения на координацию. При обучении ходьбе на ходунках или костылях используют активные движения конечностями с постепенным увеличением амплитуды и нагрузки на мышцы, а также упражнения с перешагиванием препятствий различной высоты с акцентом на координацию движений. Для адаптации к возрастающим нагрузкам полезны гантели, эспандеры, упражнения с мячом и гимнастической палкой, тренажер Дикуля. У больных с парезами конечностей, чаще нижних, при их подготовке к вертикальной нагрузке рекомендуются приборы, основанные на принципе БОС,— «Миотон» и «Миокор» по различным методикам управления амплитудой сокращения мышечных групп спины, живота и конечностей. Перед занятием ЛФК рекомендуется проводить массаж мышц спины и нижних конечностей, а лечебную ходьбу в течение дня дозировать по времени и расстоянию.
Наш опыт показал, что продолжительность восстановительного лечения больных с неосложненными переломами позвоночника в условиях стационара составляет в среднем (44±6) дня (при локализации в шейном отделе — 29, грудном — 34, грудопоясничном — 61 и поясничном-51 день), а при ПСМТ — (66±10) сут (57, 66, 65 и 76 соответственно).
Таким образом, интенсивное восстановительное лечение пострадавших в условиях стационара при оперативных вмешательствах на всех отделах позвоночника и спинного мозга позволяет добиться их ранней активизации, сокращает сроки госпитализации и способствует улучшению исходов.
Проблема оказания помощи пострадавшим с повреждениями позвоночника еще долго не утратит своей актуальности в связи с неуклонным ростом частоты и тяжести подобных травм, сложностью их лечения, неудовлетворенностью его исходами. В этом разделе сделаны акценты лишь на некоторых ее аспектах. К их числу относятся этиология, патогенез и классификация закрытой ПСМТ, объединяющие наиболее значимые, на наш взгляд, критерии повреждений позвоночника и спинного мозга. Обязательность оценки характера повреждения остеолигаментарных колонн, выраженности кифотической деформации поврежденного или поврежденных ПДС, уменьшения переднезаднего размера вертебрального канала на вершине деформации в процентах от расчетного и состояния спинного мозга и его образований способствует дифференцированному выбору хирургической тактики.
Анализ публикаций и собственный клинический опыт свидетельствуют о том, что при лечении изолированных стабильных компрессионных проникающих переломов одного или нескольких позвонков типа А с кифотической деформацией более 25° в остром периоде и нестабильных повреждений типа В в поздние сроки при отсутствии неврологических расстройств методом выбора является репозиционно-стабилизирующий опорный блокирующий корпородез. Полное устранение деформации позвоночника с восстановлением правильных взаимоотношений на протяжении смоделированного блока и выполненный передний спондилодез с опорой концов трансплантатов или имплантата как минимум на 60% площади контактирующих замыкающих пластинок тел соединяемых позвонков позволяет при травмах грудного и поясничного отделов позвоночника ограничиться в послеоперационном периоде только охранительным режимом и вспомогательными средствами опоры, а на шейном уровне — фиксацией воротником Шанца.
Изолированные нестабильные переломы типов В и С и повреждения. сопровождающиеся поражением спинного мозга и его образований, нуждаются на первом этапе лечения в закрытой или открытой передней декомпрессии дурального мешка с восстановлением просвета позвоночного канала на вершине деформации. Этого можно добиться выполнением транспедикулярного остеосинтеза или открытой декомпрессией с последующим блокирующим корпородезом по Цивьяну или же опорным блокирующим корпородезом по описанному в книге способу. Сочетание вентрального вмешательства с остеосинтезом, очередность и этапность операций определяются давностью травмы, характером повреждения позвоночника и формой сдавления дурального мешка. Правилом хирургического лечения изолированных нестабильных повреждений позвоночника должно быть невмешательство на содержимом позвоночного канала.
При оказании помощи больным с травмами позвоночника и спинного мозга следует производить вмешательства как на вентральном, так и на дорсальном отделе позвоночника с надежной фиксацией оперированных сегментов на весь период формирования опорного межтелового блока. Показания к ревизии спинного мозга и его образований определяют на основании клинико-неврологической симптоматики, данных миелографии и МРТ. Очередность операций на вентральном и дорсальном отделах может быть различной, но обязательный объем хирургического лечения в допустимо ранние сроки остается тем же. Собственные клинические наблюдения убедительно показали, что точная диагностика повреждений позвоночника, спинного мозга и его образований и адекватная тактика хирургического лечения с учетом всех характеристик патологического процесса приводят к положительным результатам.
Рекомендуемый нами дифференцированный подход к оказанию помощи пострадавшим с изолированными и сочетанными с травмой спинного мозга повреждениями позвоночника с учетом характера и остроты патологического состояния основан на нейроортопедическом принципе. Хирургические вмешательства на позвоночнике и спинном мозге соответствуют III—V степени операционного риска и должны проводиться хирургами, имеющими специальную подготовку, при условии должного анестезиологического обеспечения в операционных с соответствующим оснащением. Многие авторы считают ошибкой выполнение переднего спондилодеза в любых его модификациях при нестабильных повреждениях в остром и раннем периодах травмы без дополнительной стабилизации оперированного отдела позвоночника. С другой стороны, осуществление только остеосинтеза без вмешательств на телах позвонков также приводит после удаления фиксаторов к потере достигнутой коррекции. Поэтому оптимальный вариант - их сочетанное использование.
В заключение хочется еще раз подчеркнуть, что в лечении пострадавших как с неосложненными повреждениями позвоночника, так и с сопутствующими повреждениями спинного мозга предпочтение следует отдавать ортопедическим мерам, направленным на устранение вертебромедуллярного конфликта, репозицию и надежную фиксацию оперированного отдела. Необходимо и далее совершенствовать хирургическую технику для снижения травматичности оперативных вмешательств, их продолжительности, кровопотери и предупреждения возможных ошибок и осложнений.
