При невозможности проведения эффективной хирургической коррекции может быть выполнена подготовительная операция с установкой элементов крепления конструкции и созданием в этой зоне костных блоков. Для облегчения последующего заведения стержня устанавливают его имитатор длиной 5—6 см. Установка стержня и коррекция деформации может быть выполнены не ранее чем через 8 мес.
Если на вершине дуги искривления сохраняется значительная мобильность, т. е., нет тотального фиброза дисков, то рационально сочетать резекцию реберного горба с энуклеацией пульпозных ядер на трсх-четырех уровнях. При выраженной ротации позвонков такое вмешательство незначительно усложняет операцию, так как после удаления ребер и поперечных отростков мы оказываемся на боковой поверхности тел позвонков. Диск рассекают скальпелем и через овальное отверстие диаметром 5—6 мм острой ложкой удаляют ядро и хрящевую ткань. Образовавшееся пространство заполняют костной стружкой. После дистракции трансплантаты плотно фиксируются между замыкательными пластинками тел. Таким образом, из заднего доступа осуществляются условия для формирования корпородеза. У подростков с выраженным отставанием биологического возраста от паспортного в качестве подготовительного этапа может быть использована хирургическая коррекция позвоночника без его костно-пластической фиксации.
В последние десятилетия наиболее эффективно при хирургической коррекции тяжелых сколиотических деформаций позвоночника, позволяющей обеспечить лучшие возможности сохранения достигнутого результата, применяются инструментарий и операция, разработанные французскими учеными Y.Cotrel и J.Dubousset.
Конструкция Cotrel — Dubousset Instrumentation (CDI), впервые была примененная в 1983 г. Можно сказать, что CDI ознаменовала собой следующий этап в развитие хирургии сколиоза, впервые позволившего достигнуть не только эффективной одномоментной коррекции сколиоза, но и обеспечить лучшие условия для сохранения полученного результата в отдаленные сроки. Впервые появилась возможность выполнения трехмерной коррекции деформации позвоночника с нормализацией баланса туловища. Высокая надежность в сохранении получаемого результата и почти абсолютная универсальность — основные достоинства CDI
Однако и в настоящее время происходит дальнейшая модернизации инструментария с коррекцией выявленных недостатков базовой модели. Так, возникли системы «CDI» и «Colorado» фирмы «Sofamor Danec» (США — Франция), «Moss-Miami» фирмы «DePuy-Motech» (США), «Isola Spinal System» фирмы «AcroMed» (США), «Aesculap JBS» фирмы «Aesculap» (Германия), «Dero» фирмы «LFC» (Польша), «Diapason» фирмы «Stryker» (США), «TSRH« фирмы «Danec» (США), «AO-USS» фирмы «Stratec Medical» (Швейцария) и др.
С 1998 г. в РосНИИТО им. Р.Р.Вредена применяется система «Belorussian Corrector Deformation» (BelCD) фирмы «Медбиотех», Республика Беларусь, с 2002 г.— конструкции «Colorado» фирмы «Sofamor Danec» (США — Франция), и «Moss-Miami» фирмы «DePuy-Motech» (США). В Белоруссии конструкция BelCD стала применяется в клинической практике с 1995 г., прошла официальную регистрацию и сертификацию (РОСС BU. ИМ02.В09039 от 28.08.01) в России. Она обеспечивает сохранение основной стратегии применения инструментария CDI.
Техника коррекции деформации позвоночника эндокорректором BelCD при сколиозе у подростков.
Установка эндокорректора BelCD, с выполнением задней костнопластической фиксации позвоночника при использовании предлагаемой нами техники приводит к непосредственной кровопотсре во время операции в пределах до 10—20% ОЦК. Фактически она составляет у лиц в возрасте от 15 и старше в среднем 750 мл. Если одновременно с коррекцией сколиоза выполняется резекция реберного горба, то кровопотеря увеличивается в среднем на 300 мл. Совокупные потери по дренажам в последующие 3 сут после операции могут составлять от 200 до 700 мл. Общий объем вводимых растворов приблизительно в три раза превышает операционную кровопотерю.
Во время операции больной находится в положении на животе. Такое вынужденное положение больного приводит к сдавлению нижней полой вены, что вызывает гипотензию (за счет уменьшения возврата венозной крови) и тахикардию [Цивьян Я.Л., 1993; Короленко О.А., 1994]. В положении на животе ограничена экскурсия грудной клетки, что требует проведения ИВЛ с более высоким давлением на вдохе. Это, в свою очередь, приводит к повышению внутрилегочного давления, что затрудняет венозный возврат крови к сердцу. Для уменьшения внутри-брюшного давления и сдавления нижний полой вены, пациента укладывают на резиновый круг так, чтобы передняя брюшная стенка лишь слегка касалась операционного стола. Под верхнюю часть груди подкладывают небольшую подушку, что позволяет сохранить горизонтальное положение больного на столе и облегчает экскурсии грудной клетки. Снижение внутрибрюшного давления позволяет также уменьшить риск постуральных расстройств гемодинамики во время переворачивания больного, когда операция будет закончена. Кроме того, уменьшение степени сдавления нижней полой вены снижает операционную кровопотерю на этапе подготовки костного ложа и во время выполнения спондилодеза.
Для выполнения операции наряду с общехирургическим инструментарием необходим набор прямых и желобоватых долот различного размера, позвоночные распаторы. Для установки деталей эндокорректора BelCD. а также проведения необходимых корригирующих и стабилизирующих маневров необходим соответствующий комплект оригинальных инструментов, которые поставляются предприятием-изготовителем вместе с расходными элементами.
Операцию производят на ортопедическом столе в положении больного на животе, с вытяжением по оси позвоночника, которое осуществляется за нижние конечности с упором в подмышечные впадины. Такая укладка в случае эффективной предоперационной мобилизации позвоночника позволяет перед началом операции получить значительную коррекцию имеющейся деформации, а также уточнить места установки опорных элементов конструкции и определить длину стержней, что, в свою очередь, определяет необходимую длину операционного разреза. Предварительное планирование технической стороны операции и подбор деталей конструкции производят по рентгенограммам позвоночника, выполненным с вытяжением.
Разрез кожи производят в проекции остистых отростков позвонков. Его длина определяется протяженностью дуг искривления, подлежащих хирургической коррекции и последующей костнопластической фиксации. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и надостную фасцию до кости. При помощи распатора, электроножа, лопатки Буяльского поднадкостнично выделяют остистые отростки, дуги и поперечные отростки позвонков с обеих сторон. Выполняют мобилизацию позвоночника за счет рассечения связок у вершин поперечных отростков, как это было рекомендовано Л.И.Шулутко (1959). Если имеются показания, то из этого разреза, на завершающем этапе операции можно выполнить косметическую резекцию реберного горба.
Для уменьшения объема кровопотери первоначально скелетируют задние элементы тел позвонков в зоне установки опорных крюков. Каких-либо дополнительных манипуляций для подготовки костного ложа перед установкой опорных крюков в поясничном отделе позвоночника и на боковой массе крестца обычно не требуется. Установке крюков предшествует заведение специальных распаторов, конфигурация рабочей поверхности которых полностью соответствует параметрам устанавливаемых крюков. Конструкция крюков и возможность их жесткой фиксации в специальных захватах позволяет легко осуществлять установку этих элементов без риска повреждения структур позвоночного канала и без применения больших усилий. Исключения составляют случаи постановки опорных крюков в грудном отделе при их каудальной направленности. При этом приходится производить резекцию суставного отростка вышележащего позвонка.
При выраженной патологической ротации и избыточном лордозе в поясничном отделе установка крюков и транспедикулярных винтов может потребовать резекции части суставного отростка. Первоначально устанавливают крюки на вогнутой стороне грудной дуги искривления. Их рабочие поверхности направлены краниально и каудальне Затем устанавливают крюки с выпуклой стороны грудной дуги в каудальном и краниальном направлении, но в позиции, противоположной крюкам, установленным с вогнутой стороны. При этом крюки на выпуклой и вогнутой сторонах дуги должны образовывать так называемый замок. Аналогично устанавливают крюки в поясничном отделе.
Стержень моделируют по дуге специальным инструментом и соединяют с крючками после укладки в их ложа с последующим закрытием специальной прижимной планкой и зажимной гайкой Ml2x1.
После установки стержня и частичной его фиксации в крюках, с помощью специального инструмента, производят напряжение крюков и их предварительную фиксацию на стержне. Можно начинать это действие как с поясничного, так и с грудного отдела. Обычно начинают с наибольшей по величине дуги. Сначала дают дозированную дистракцию на двух крюках, расположенных в центре дуги, и предварительно закрепляют их. Ориентируясь на мобильность деформации позвоночника выполняют деротационныи маневр. Разворот стержня при мобильной дуге позволяет перевести отклонение во фронтальной плоскости в сагиттальную, восстановив физиологический кифоз. Затем напрягают и фиксируют крюки, расположенные выше и ниже вершины дуги. После этого напрягают и фиксируют крюки в поясничном отделе.
Затем устанавливают и фиксируют стержень на противоположной стороне. Крюки закрепляют и фиксируют в той же последовательности с учетом направления их клинков.
У больных с ригидным кифосколиозом классический ротационный маневр в полной мере не удается, однако можно уменьшить патологическую ротацию позвонков за счет взаимной ротации стержней на завершающим этапе операции. Закрепление полученного результата обеспечивается установкой поперечных стабилизаторов стержней. Обычно достаточно двух стабилизаторов, но при длине стержней, превышающей 30 см, рекомендуется устанавливать третий.
Следует сказать, что после завершения монтажа конструкции возможно дополнительное моделирование стержней по дуге искривления с обязательным формированием грудного кифоза и поясничного лордоза. Это позволяет не только сохранить физиологические изгибы позвоночного столба, но и исключить избыточные усилия в момент адаптации стержня с крюками.
После завершения установки конструкции широким долотом производят декортикацию остистых отростков, полудуг и поперечных отростков на всем протяжении до обнажения спонгиозной кости. Дугоот-ростчатые суставы разрушают желобоватым долотом. Осуществляют укладку в подготовленное ложе ауто-трансплантатов в виде костной стружки, приготовленной из резецированных ранее ребер. Расположение имплантированной конструкции CDI после завершения монтажа обеспечивает необходимое дорсальное пространство глубиной от 5 до 10 мм.
Рана зашивают послойно с наложением узловых швов на надостную связку и оставлением двух активных дренажей, на кожу накладывают двухрядный непрерывный косметический шов. После пробуждения больного проводят тест на возможность активных движений в стопах.
Общие принципы хирургическою лечения взрослых больных сколиозом. Первичное хирургическое вмешательство по поводу сколиотической болезни и ее последствий оказывается необходимым у больных в возрасте от 18 до 56 лет с III и IV степенью деформации позвоночника. Кроме того, у части ранее прооперированных детей и подростков с тяжелыми формами сколиоза после окончания роста скелета вновь возникает потребность в повторных хирургических вмешательствах.
Из впервые прооперированных взрослых больных в 55,55% случаев операция была выполнена в возрасте 18—22 лет. Это, очевидно, связано с тем, что в возрасте от 18 до 22 лет девушки, число которых среди больных сколиозом заметно преобладает. стремятся решить такую важную социальную проблему, как создание семьи.
Многие возлагают надежды на косметический результат операции. В последующие годы этот аспект отходит на второй план и побудительными мотивами к хирургическому лечению становятся последствия сколиоза, которые приводят к нарастанию степени ОЖД больных. Следует также учитывать, что в этом возрасте больные завершают среднее образование, начинают работать или продолжают образование в специальных средних и высших учебных заведениях. Некоторые сочетают учебу с работой, нередко покидают родительский дом. Социальная их активность значительно возрастает, увеличиваются и физические нагрузки на позвоночник.
Средняя величина угла искривления у взрослых больных сколиозом составила 71,85°, находясь в пределах от 28 до 155°. Если при грудном и грудопоясничном типе сколиоза III степени впервые были прооперированы соответственно 7% и 14,8% больных, то в остальных случаях у больных имелся поясничный сколиоз.
