При компрессионном проникающем переломе тела позвонка с потерей от '/з до '/г высоты, сопровождающемся незначительным нарушением опорной функции позвоночника без неврологических нарушений оперативное вмешательство заключалось в экономной резекции и спондилодезе одного сегмента с использованием аутотрансплантатов из подвздошного гребня. Подобное повреждение и соответствующий ему объем оперативного вмешательства определяют III степень операционного риска в пределах 3,5—4,5 балла. При снижении высоты тела позвонка более чем наполовину с умеренным нарушением опорной функции позвоночника и выраженной неврологической симптоматикой производили резекцию поврежденного тела позвонка и межтеловой спондилодез двух сегментов, что определяло IV степень операционного риска при оценке, равной 5—6,5 балла. При оскольча-том нестабильном переломе с грубой проводниковой и корешковой неврологической симптоматикой осуществляли переднюю декомпрессию спинного мозга и спондилодез двух и более сегментов. Крайне тяжелый характер травмы и требуемый объем хирургических мероприятий соответствовали 7—9,5 балла, или V степени операционного риска.
Все больные оперированы под многокомпонентной общей анестезией по эндотрахеальной методике с применением ингаляционных анестетиков (закись азота) и нейролептаналгезии, что обеспечивало снижение периферического сопротивления сосудов, сохранение ОЦК и повышало устойчивость клеток к различным видам агрессии.
Для профилактики и уменьшения кровопотери на этапах формирования операционного ложа позвоночника и введения в него трансплантатов прибегали к управляемой гипотензии путем инфузии 0,01% раствора нитроглицерина в растворе глюкозы. Использование этого препарата во время операций на грудном отделе позвоночника способствует также снижению кровенаполнения в легких и предупреждает развитие осложнений с их стороны в послеоперационном периоде.
При операциях на позвоночнике у больных с III степенью операционного риска кровопотеря составляла (570±120) мл, IV —(630±90) мл и V — (1120±130) мл. При этом по дренажам в ближайшие сутки у больных с Ш—IV степенью риска выделялось (140150) мл, а с V степенью — (210+80) мл крови. Эти показатели указывают на необходимость заместительной терапии у всех пациентов, а величину операционной кровопотери при V степени операционного риска можно считать массивной.
Из показателей крови определяли число эритроцитов, лейкоцитов, содержание гемоглобина, гематокрит-ное число, цветовой показатель и СОЭ. В послеоперационном периоде изменения в них были незначительными, причем к 20-м суткам даже при V степени операционного риска происходило адекватное восстановление всех показателей, за исключением последнего.
Данные по суммарной инфузионной терапии и ее составу во время операции и в первые сутки послеоперационного периода, представленные в табл. 4, показывают, что при возрастании степени операционного риска значительно увеличивается и общий объем инфузий с изменением соотношения инфузионных сред в пользу крови и ее препаратов (р<0,01). Так, при III степени операционного риска соотношение кристаллоидных растворов, препаратов декстрана, плазмозаменителей, крови и ее препаратов во время операции составило 5:0:1:1, а при IV и V степени — 4:1:1:2. Из таблицы следует также, что увеличение объема вмешательства сопровождалось большей потребностью в инфузиях и в первые сутки после операции, а соотношение названных компонентов в группах больных с III—V степенью операционного риска выражалось как 3:3:1:1; 2:1:2:1 и 3:2:2:1 соответственно. При этом объем инфузий по сравнению с тем, что требовалось во время операции, уменьшался вдвое.
Критерием полноценности проводимой в ходе вмешательства инфузионной терапии следует считать соотношение гемотрансфузии и величины кровопотери при III и IV степени операционного риска 1:1, а у больных с массивной кровопотерей — 0,75:1. Обязательным в послеоперационном периоде было восполнение остаточной кровопотери с использованием препаратов декстрана и плазмозаменителей.
Сопоставительный анализ ин-траоперационной и дренажной кровопотери, изменений в показателях крови и объемов инфузионной терапии в зависимости от операционного риска показал, что при ПИ его степени возмещение суммарной кровопотери (710 мл±170 мл) было осуществлено на 80%, а при IV (770 мл±140 мл) — на 108%, что позволяет оценить проведенную трансфузионную терапию как достаточную. Субкомпенсированное состояние крови у больных этих двух групп можно объяснить внутритканевой кровопотерей в область операционной раны и постепенным разрушением и выведением из обращения донорских эритроцитов.
Совершенно иная картина, свидетельствующая о неадекватности заместительной терапии, наблюдалась у больных с V степенью операционного риска. При общей кровопотере
 до (13301210) мл (с учетом дренажной и внутритканевой потерь) ее возмещение кровью и препаратами крови проводилось лишь в объеме (823±376) мл, или на 62%, соотношение инфузионных сред было не в пользу крови и кровезаменителей. В результате этого восстановление показателей крови к концу 3-й недели у таких пациентов можно расценивать как следствие гемоконцентрации.
Остановимся на различиях, отмеченных при операциях на разных отделах травмированного позвоночника. На шейном отделе средняя продолжительность вмешательства составляла 1,5 ч, а интраоперационная кровопотеря была в пределах 200—520 мл. Для обеспечения нормальной гемодинамики и диуреза требовалось 1800—2100 мл инфузионных сред без использования препаратов крови. Наиболее травматичный этап операции — введение трансплантата в позвоночное ложе — был кратковременным и не сопровождался выраженными клиническими проявлениями и осложнениями как в интра-. так и в ближайшем послеоперационном периоде.
Длительность операции на грудном и поясничном отделах позвоночника равнялась %Ч%—3 ч, в том числе наиболее травматичные ее этапы, а именно реклинация позвоночника, формирование позвоночного ложа и блокирование тел позвонков, занимали 60—80 мин. Общая кровопотеря в среднем оценена в (650+110) мл при значимых колебаниях от 200 до 2500 мл, а средний объем внутривенных инфузий — в (3500±480) мл. В 51,9% наблюдений на операционном столе потребовалось проведение ге-мотрансфузии. У 13,5% больных в ходе операции отмечено развитие гипотснзии ниже критического уровня, которая сопровождалась нарушениями сердечного ритма по типу брадикардии, тахикардии или экстрасистолии. Расстройства гемодинамики по времени всегда совпадали с реклинацией позвоночника, формированием межтелового дефекта и соединением тел позвонков, причем они не зависели от величины крово-потери.

Для выяснения причины подобных острых осложнений при нейро-ортопедических операциях на грудном и поясничном отделах позвоночника было проведено углубленное изучение течения анестезии и ближайшего послеоперационного периода с мониторинговым контролем и регистрацией показателей центральной и периферической гемодинамики. Применявшаяся для этого компьютерная система основывалась на регистрации и анализе интегральной реограммы тела пациента. Исследовались следующие показатели: ударный объем крови, МОК, ударный индекс, сердечный индекс, ОЦК, объем внеклеточной жидкости, коэффициент интегральной тоничности, ОПСС. Наиболее опасные гемодинамические нарушения отмечались во время реклинации, передней декомпрессии содержимого позвоночного канала, формирования ложа для трансплантатов и их внедрения в межтеловой дефект и были связаны с резким падением сердечного выброса. Хронометраж основных этапов операции позволил установить, что если два последних по времени ограничивались 40—50 мин, то реклинация позвоночника осуществлялась практически на протяжении всего основного оперативного времени. У всех больных снижение ударного объема сердца к моменту ее окончания составляло 35—50% or исходного уровня на фоне повышения ОПСС в среднем на 20—30% от дооперационных величин.