Лечение пострадавших с повреждениями вертлужной впадины
Переломы вертлужной впадины обычно сочетаются с переломами различных частей тазового кольца. Большинство пострадавших получают травму в результате ДТП и при падении с высоты. 82,5% пострадавших госпитализируют в состоянии травматического шока, травма таза доминирует у 75,3% пострадавших. Тяжесть состояния пострадавших усугубляется сочетанными повреждениями внутренних органов: ЧМТ — 70%, органов груди — 43%, живота и таза — 52%, позвоночника — 28%. Массивную кровопотерю (забрюшинную, внутри- и внетазовую) диагностируют у 40% пострадавших. Сопутствующие переломы костей конечностей составляют 78%.
Механизм переломов вертлужной впадины различен. Перелом задней колонны вертлужной впадины чаще происходит при нагрузке но оси бедра в положении сгибания в тазобедренном суставе, свод повреждается при падении пострадавшего на ноги. Дно вертлужной впадины повреждается обычно при сдавлении или ударе во фронтальной плоскости, т. е. когда точками приложения силы являются большие вертелы.
Диагностика переломов вертлужной впадины сложна. Обычное клиническое обследование больного позволяет выявить незначительное (1— 2 см) укорочение конечности, наружную или внутреннюю ротацию бедра, боли в тазобедренном суставе при попытке пассивных движений в нем, активные движения невозможны. Доминирующее значение в постановке диагноза имеют обычное рентгенологическое исследование и КТ.  Лечение скелетным вытяжением. При переломе дна вертлужной впадины и незначительном смещении головки в таз (не более чем на 1/з) больного можно лечить скелетным вытяжением за бугристость больше-берцовой кости без отведения ноги (!) грузом 4—5 кг. Следует подчеркнуть, что отводить ногу на вытяжении, как это делается при переломе шейки бедренной кости и вертельной области, не следует, поскольку отведение бедра увеличивает давление головки на вертлужную впадину. Вытяжение проводится не на шине, а просто на жесткой постели, под колено подкладывают небольшой валик, ноге придают положение небольшой ротации внутрь. Вытяжение продолжается 6 нед, затем больной ходит на костылях, разгружая полностью ногу, в течение 3мес. Трудоспособность восстанавливается через 6—7 мес после травмы. Больной нуждается в наблюдении ортопеда для своевременного выявления развития артроза или асептического некроза головки бедренной кости.
При центральном вывихе со смещением головки бедренной кости в таз более чем на Чг необходимо применить скелетное вытяжение с двойной системой тяг — продольной по оси бедра и боковой по оси шейки. Боковую тягу В.В.Ключевский (1991) предложил осуществлять спицей с упором, проведенной в подвертель-ной области бедренной кости. Результирующая этих двух сил направлена по оси шейки бедренной кости и обеспечивает репозицию сломанной вертлужной впадины и вправление центрального вывиха. Еще проще боковую тягу можно осуществлять за спицевую вилку по Э.Г.Грязнухину (1988). При сочетании центрального вывиха бедра с переломом диафиза его Н.К.Митю-нин (1966) осуществлял боковое вытяжение за верхний конец стержня после остеосинтеза перелома. Вытяжение но оси бедра осуществляют грузом до 10 кг, боковое вытяжение — грузом до 14 кг в течение 6 нед. Полную нагрузку на ногу разрешают через А—6 мес. Частым осложнением неоперативного лечения центрального вывиха бедра является развитие остеоартроза. Неэффективность неоперативного вправления и сопоставления отломков связана с ущемлением мягких тканей между отломками, что выявляется при оперативных вмешательствах. При переломах вертлужной впадины важно точно сопоставить отломки, так как недостаточное их сопоставление вызывает боль при движениях в тазобедренном суставе и является причиной быстрого развития деформирующего артроза. При переломах значительной части заднего края вертлужной впадины часто развивается задневерхний вывих бедра. Нередко без своевременно проведенного оперативного вмешательства сопоставить отломки и надежно вправить головку бедренной кости не представляется возможным.
Чрескостный остеосинтез. Методика наложения аппарата. Для восстановления целости и нормальной конфигурации тазового кольца и вертлужной впадины применяют компрессионно-дистракционный аппарат внешней фиксации многоплоскостного действия. При повреждениях вертлужной впадины в сочетании с переломом тазового кольца типа Мальгеня применяют аппарат со стержнями, введенными в боковые массы крестца или оригинальный аппарат Г.М.Бесаева.
Аппарат накладывают следующим образом. Передние спицы с упорными площадками вводят в верхние передние подвздошные ости на протяжении передней трети гребня. Задние спицы вводят в среднюю треть подвздошных гребней, причем на заднем их конце формируют штыкообразный изгиб в качестве упора. В нижние передние подвздошые ости вводят резьбовые стержни. Затем две дуги аппарата Илизарова соединяют двумя парами телескопических тяг на кронштейнах. В разомкнутом виде сформированное кольцо проводят под тазовой областью больного и замыкают, затем центрируют и на нем закрепляют передние и задние спицы и стержни. Спицы натягивают, кольцо стабилизируют. Затем три перекрещивающиеся спицы с упорными площадками проводят через надмыщелки бедренной кости и через верхнюю треть бедренной кости проводят спицу и стержень. Дистальные спицы закрепляют на кольце, проксимальную спицу и стержень — на дуге. Дугу и кольцо соединяют телескопическими тягами, а все устройство с кольцом на тазе соединяют шарнирами. Конечность согнута в тазобедренном суставе до 175° и отведена до 3—5°, а также ротирована внутрь до 0°.
Больного поворачивают на здоровый бок, и в задние трети подвздошных гребней вводят резьбовые стержни, которые крепят на дугах соответствующей стороны рамочными кронштейнами.
Затем больного вновь поворачивают на спину и осуществляют дистракцию по оси бедра и по оси шейки шарнирами-растяжками, после чего производят рентгенологический контроль.
Компрессионно-дистракционный аппарат дает возможность управляемой репозиции и надежной фиксации отломков тазового кольца, является профилактическим средством при кровотечениях из внутренних сосудов, при развитии шока и жировой эмболии. Оптимальным сроком для чрескостного остеосинтеза являются первые 5 сут после травмы. После чрескостного остеосинтеза возможна активизация больного в первые 2— 3 сут после операции, что является профилактикой системного остеопороза и осложнений, связанных с гипокинезией.
При поперечных переломах верт-лужной впадины, сопровождающихся центральным вывихом готовки бедренной кости, крыло подвздошной кости, как правило, смещается латерально, что приводит к разрыву крестцово-под-вздошного сочленения на стороне повреждения. Фрагмент переднего полукольца смещается незначительно вверх, иногда в полость сустава попадали фрагменты костей, которые очень трудно оттуда извлекать закрытым способом. Повреждение крестцово-под-вздошных сочленений при ненарушенном переднем полукольце может быть только в сочетании с поперечным переломом вертлужной впадины.