Идиопатический сколиоз
 Здесь необходимо отметить, что среди прочих радионуклидов, согласно опубликованным данным, в окружающую среду попало очень большое количество радиоактивного 13Ч. К этому следует добавить еще один момент — в качестве профилактики радионуклидного поражения щитовидной железы достаточно широко применялись препараты стабильного 1271. Кроме того, у населения этой территории отмечался вполне закономерный социальный стресс и серьезные изменения в образе жизни и питания.
Наши плановые смотры детского населения в составе комплексных бригад врачей позволили выявить 5-кратное увеличение числа детей с ИС в сравнении с показателями доаварийного периода (до апреля 1986 г.). Так, согласно статистическим отчетам районного комитета по здравоохранению, в 70-е и в начале 80-х годов прошлого века число детей, состоящих на диспансерном учете по поводу ИС, не превышало 0,5% из почти 10 000 детей района, а к середине 90-х годов этот процент увеличился до 2,5—3% при той же численности детского населения. Кроме того, по полученным нами данным, значительно увеличилась группа больных с тяжелыми деформациями позвоночника: если в 1991 г. с тяжелой деформацией наблюдались всего 4 ребенка, то к 1999 г. их число возросло до 25—35 человек.
Более детальные опубликованные статистические данные показывают, что у мальчиков в целом ИС наблюдается гораздо реже, чем у девочек, причем с возрастом этот разрыв увеличивается. Наибольшая выявляемость сколиоза — в 10—15 лет, т. е. в период интенсивного роста скелета. Именно на этот период приходится проявление самой грозной черты сколиоза — его неуклонного прогрессирования   у   каждого   3—4-го больного, причем в трети этих случаев прогрессирование носит бурный характер — более 10° (по Cobb) в год.
Классификация. Определенный интерес представляет «возрастная» классификация J.James (1954), в которой выделяются четыре группы сколиозов по своим интегральным характеристикам:
1) сколиозы новорожденных и детей первых 2 лет жизни (при отсутствии аномалий развития элементов позвоночного столба склонны с самоизлечению);
2) сколиозы ювенильные (появляются после 4—5 лет, агрессивные);
3) сколиозы подростков (появляются в препубертатном и начале пубертаного периода, теснейшим образом связаны с процессом роста ребенка, прогрессируют только в трети случаев);
4) сколиозы взрослых (не связаны с процессом роста, односторонние, часто при обследовании находится конкретная причина — нейромиогенная).
Деформации позвоночного столба в достаточной мере моноформны. В начале развития их, при начальных степенях тяжести, чаще встречаются С-образные, а по мере утяжеления — S-образные варианты. В грудном отделе позвоночного столба в 75— 90% случаев сколиотические дуги — правосторонние, а в его нижнегрудном и поясничном отделах с такой же частотой — левосторонние.
Накопленные данные об особенностях клинико-рентгенологической картины, особенностях развития сколиозов позволило создать классификацию. В отечественной практике врачи-ортопеды пользуются в основном двумя классификациями: по этиологии и по тяжести. Они были предложены В.Д.Чаклиным в середине 50-х годов XX в. После их обсуждения  на  I   Всероссийском  съезде ортопедов и травматологов в 1961 г. и на рабочем совещании в Ленинграде (декабрь 1962 г.) данные классификации были рекомендованы для применения. По этиологии сколиозы подразделяются следующим образом:
1) врожденные;
2) нейродиспластические;
3) дистрофические;
4) идиопатические;
5) от разных причин. Безусловно, за последующие 40 лет работы этой классификации, она дополнялась. В частности, появился термин диспластический сколиоз, дискогенный сколиоз, гравитационный сколиоз, миотический сколиоз. Однако большинство из новых терминов — это попытка отразить один из этиологических факторов или придать ему ведущее значение. В частности к миотическим сколиозам отнесены сколиозы на почве полиомиелита.
Но имея в виду этиологию и патогенез основного заболевания, полиомиелита, миотический сколиоз — это скорее нейрогенный, так как основной очаг поражения — двигательные нейроны спинного мозга. Не менее труден для понимания термин диспластический сколиоз, нашедший широкое применение за последние 20—25 лет. Комментарий по этому поводу приведен выше.
Однако несмотря на успехи вертебрологии остается классическим выражений Я.Л.Цивьяна — «идиопатический сколиоз это одно из самых распространенных нарушений опорно-двигательного аппарата».
В зарубежных публикациях можно встретить другие варианты этиологической классификации, в которых сколиотическая деформация, как ортопедический синдром, «привязывается» к основному заболеванию. Так. J.Pruijs в своем диссертационном исследовании (1996) дает следующую сводную этиологическую классификацию структурального сколиоза, достаточно  широко   используемую за рубежом с середины XX в.
Остеопатнческие
— врожденные аномалии позвонков
— костные опухоли позвонков
— остеомиелит позвонков
— переломы позвонков
— остеохонлродистрофин позвонков Невропатические
— энцефалопатия
— церебеллопатия
— спинномозговые расстройства
— инфекционные (полиомиелит) Фнбропатические (соединительнотканные, кол.ча-генозные)
— болезнь Марфана
— болезнь Элсрса — Данлоса
— гомоцистннурня
— постинфекшюнные
— поетторакотомнческне Миопатичсские
— мышечные дистрофии
— мышечная агенезия Комбинированные
— нейрофнброматоз
— spina bifida
— артрогрипоз
— ювеннльный хронический артрит
— ятрогенные
Вместе с этим в заключении автор пишет, что в 80% случаев причина сколиоза не установлена, следовательно они, эти деформации,— идиопатические.
В 2002 г. вышла в свет прекрасная монография проф. М.В.Михайловского и Н.Г.Фомичева «Хирургия деформаций позвоночника», в которой авторы приводят еще более подробную классификацию. Аналогичную информацию можно найти и у проф. Э.В.Ульриха и А.Ю.Мушкина (2004). Это, несомненно, положительно для отечественной вертебрологии, поскольку любые детали и уточнения этиологии нревносят свой вклад в лечебный процесс.
Вторая классификация В.Д.Чаплина, о которой уже упоминалось,— это разделение деформаций по выраженности. Она предложена практически одновременно с этиологической и на тех же форумах принята. В соответствии с первоисточником, В.Д.Чаклин различает 4 степени выраженности,   или   тяжести   сколиоза (измерения по Коббу): I степень — до 10°;
II степень — 11—30°;
III степень —31—60°;
IV степень —61—90°.
Эта классификация со временем также претерпевала коррективы. Однако эти коррективы не носили принципиального характера. Менялись только величины в градусах. Уже в поздних трудах В.Д.Чаклина (60-е годы прошлого века), верхней границей II степени тяжести считались 25°, а нижней границей IV в последние годы все чаще называют 45—50°, поскольку эта ее величина — момент принятия решения о хирургической коррекции. Именно при такой выраженности деформации, по данным мировой литературы, результаты оперативного лечения наилучшие.
В этом же разделе следует отметить классификацию H.King (1983), в которой осуществлена типизация (5 типов) сколиозов в зависимости от их анатомической формы и распространенности (без связи с их этиологией). Детальное знакомство с ней показывает, что она полностью ориентирована на хирургическую тактику ведения больных.
Итак, сколиоз — это одна из наиболее частых деформаций скелета у детей. Самой грозной чертой сколиоза является его прогрессирующее течение. Имеющая информация о сколиозе позволяет сказать, что он достаточно моноформен при полиэтиологичности, есть разные его виды, что отражают использующиеся в настоящее время классификации. При этом среди всех видов сколиоза наиболее непонятным, неясным и парадоксальным является идиопатический.
Как уже отмечалось, в 1962 г. на совещании в Ленинграде была окончательно обсуждена и принята еди
ная классификация нарушений осанки и сколиозов. От предложенной В.Д.Чаклиным годом раньше она отличалась лишь добавлением «нарушение осанки». И несмотря на имеющиеся предложения других классификаций, она остается пока единственной официальной.
Нарушение осанки — это «асимметричная осанка, т. е. функциональное нестойкое отклонение позвоночника во фронтальной плоскости, которое легко исправляется путем напряжения мышц». Этот термин заменил раньше употребляемый термин «сколиотическая осанка», «сколиотическая установка».
Диагностика. Обращая внимание на это состояние позвоночного столба, преследуется мысль о необходимости ранней диагностики деформаций позвоночника, который требует единого подхода. Несмотря на широкое развитие различных инструментальных методов, основным остается клиническое врачебное обследование.
Анамнез имеет весьма весомое значение, так как позволяет уточнить время появления деформации, ее течение, применявшиеся методы лечения.
При исследовании анамнеза уточняются перенесенные заболевания, особенности психомоторного и физического развития (интенсивность роста). У родителей выясняют акушерский анамнез, наличие семейных наследственных заболеваний, особое внимание обращают на симптомы сколиоза, наличие врожденных заболеваний других систем и органов и т. д.
Клинический осмотр. Наиболее сложная задача для врача — клинический осмотр ребенка с деформацией малой выраженности или с начальной ее степенью. Дифференциальная диагностика симптомов сколиоза  с  симптоматикой   нарушения осанки во фронтальной плоскости — задача не из легких, так как от успешного ее решения здоровый ребенок получит в истории своего развития диагноз, который будет идти с ним всю его жизнь, или ребенок с настоящим сколиозом будет отпущен домой без лечения. чтобы через год придти с выраженной деформацией.
Осмотр ребенка, особенно первичный, должен идти по всем канонам детской ортопедии, которые изложены в I томе этого руководства.
Ребенка раздевают полностью, он без обуви, стоит перед врачом в привычной позе. Начало осмотра — осмотр спереди. В поле зрения врача должны попасть все проявления асимметрии: головы, лица, контуров шеи, надплечий, их ориентация, асимметрия грудной клетки, треугольников талии. Оценивают положение таза во фронтальной и горизонтальной плоскостях, а также наклон таза в сагиттальной плоскости. Визуально оценивают состояние передней брюшной стенки. Оценивают положение ног, ориентацию надколенников, голеней, стоп. По уровню верхних передних подвздошных остей клинически оценивают равенство длин нижних конечностей в целом у стоящего перед врачом пациента.
Выявленные и зафиксированные проявления асимметричности при осмотре спереди уже дают серьезные основания для размышлений и предпосылки к ожидаемой симптоматике при осмотрах сбоку и сзади.
При осмотре сбоку обращают внимание на расположение всех частей тела сверху вниз: положение головы, плечевого пояса, совпадение направлений ориентации надплечий с положением лопаток, оценивают конфигурацию грудной клетки. С учетом данных осмотра спереди определяют тип последней (астенический, гиперстенический, нормостенический). Сбоку оценивают также взаимоотношение грудной клетки и живота, состояние физиологических кривизн позвоночника (грудного кифоза и поясничного лордоза). При осмотре сбоку проверяют полученные ранее выводы о положении таза в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях.
Осмотр сбоку включает в себя и оценку положения нижних конечностей. их суставов и сегментов — бедер, голеней и стоп.
Вместе   с   этим   у   пациентов   с поражением    позвоночника    самый важный этап клинического осмотра — осмотр сзади.
При осмотре сзади в поле зрения врача должны попасть все проявления асимметрии: головы, контуров шеи, надплечий, верхних конечностей, лопаток, деформации грудной клетки, треугольников талии, ромба Михаэлиса, положение ягодиц и ягодичных складок, нижних конечностей. При этом врач должен провести анализ — есть ли соответствие между симптоматикой полученной при осмотре спереди, сбоку и сзади.
Как правило, визуальный осмотр ребенка, пришедшего первый раз к врачу (родители идут в 99% случаев с жалобами на плохую осанку!) сопровождается другим классическим приемом — пальпацией. Именно руки врача при осмотре спереди и сзади определяют наличие, устойчивость и выраженность явлений асимметрии. Руки врача определяют тонус мышц шеи. туловища, верхних и нижних конечностей.
Особое место занимает пальпация остистых отростков позвоночного столба. Ее осуществляют от подза-тылочной области до межягодичной складки. Руки врача как бы наносит пунктир, который отражает положение остистых отростков. При этом учитывают и состояние физиологических кривизн. При визуально-пальпаторном осмотре дают предварительную оценку мышечного тонуса паравертебральных мышц.
Как правило, при осмотре сзади проводят и функциональные пробы: наклон туловиша вперед (тест Адам-са), назад, вправо и влево.